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1.研究背景及目的
糖耐量异常(IGT)是2型糖尿病的首要危险因素，其病理改变胰岛素抵抗可诱发2型糖尿病、多囊卵巢综合征、代谢综合征等多种疾病。因此，积极控制糖耐量异常向2型糖尿病进展及逆转回正常糖耐量是糖尿病一级预防的重点，也是糖尿病三级防控中唯一可逆转阶段。对存在发病危险因素的人群早期筛查、加强干预是控制糖耐量异常的关键手段，目前已知2型糖尿病及糖耐量异常的危险因素有胰岛素抵抗指数、BMI、腰围、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇等。基于危险因素，建立合适的评估量表对2型糖尿病的发生可以起到早期预警作用，对逆转糖耐量异常、减少糖尿病患病人群有着积极意义。
痰湿体质是糖耐量异常的主要证型之一，亦是肥胖型糖耐量异常人群的首要证候，同时痰湿邪气与胰岛素抵抗有着密切相关关系。因此本研究的目的，一是通过比较糖耐量异常人群和正常人群间痰湿体质差异，探讨中医痰湿体质是否为糖耐量异常发病风险因素;二是通过比对血糖空腹胰岛素水平、HOMA-IR、HOMA-β等指标在痰湿体质与非痰湿体质患者的分布规律，探讨糖耐量异常痰湿体质与胰岛素抵抗的相关性;三是基于痰湿体质对2型糖尿病发病危险因素进行探索;四是探讨糖耐量异常痰湿体质与生活方式的相关性，找寻痰湿体质的危险因素。
2.研究方法
本设计采用流行病学横断面研究方法，按IGT人群与正常人群2∶1的比例，最终入组136例受试者，分别为IGT组:90例，正常人组:46例。对门诊患者进行初步筛查，筛选近3个月内体检结果诊断为正常及糖耐量异常人群，预约集中入组。入组当日对所有受试者进行问卷调查，收集参试者年龄、性别、民族、个人史、疾病史、过敏史等，测试受试者身高、体重、腰围、臀围，检测空腹血糖、OGTT2小时血糖、空腹胰岛素、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血尿酸等生化指标。计算体重指数、腰臀比、HOMA-IR指数，HOMA-β指数。填写中医痰湿体质证候量表，计算痰湿体质证候积分。对于组间连续性变量差异的检验，若样本符合正态分布且方差齐性，使用方差分析法检验;若样本不符合正态分布，使用Kruskal-WallisH检验法检验;对于组间二分类或无序多分类变量差异的检验，若样本量总例数＞40且理论频数≥5，使用卡方检验法检验;若四格表样本量总例数＞40且5＞理论频数≥1，使用连续性校正卡方检验法检验;若样本量总例数＜40或理论频数＜1，使用Fisher确切检验法检验;对于组间有序多分类差异的检验，使用Kruskal-WallisH检验法检验。通过Kendall相关系数法计算证候量表中各症状与临床指标相关系数，证候积分或是否为痰湿体质与吸烟、饮酒、睡眠、工作压力等因素间的相关系数，通过logistic回归模型分析痰湿体质及证候积分析分与胰岛素抵抗(分别以INS＞12mIU/L及HOMA-IR＞2.7为诊断标准进行统计)的相关性。使用ROC曲线对痰湿体质、证候积分、BMI、TG、腰围指标诊断胰岛素抵抗的价值进行评估，使用Delong检验法比较各个曲线下面积差异，进而对2型糖尿病发病危险因素进行初步探索。
3.结果
3.1.临床指标组间差异
IGT组空腹胰岛素水平(13.343(9.644))高于正常人组(10.121 (5.437))，差异有统计学意义(P＜0.05)。以INS＞12为标准的胰岛素抵抗人群数在IGT中占比57.78％，在正常人中占比36.96％，差异有统计学意义(P＜0.05)。在HOMA-IR指数中也是同样情况，IGT组HOMA-IR指数高于正常人组，差异有统计学意义(P＜0.05)，以HOMA-IR为标准的胰岛素抵抗人群数在IGT中占比65.56％，在正常人中占比36.96％，差异有统计学意义(P＜0.05)。在其他指标中，IGT组高密度脂蛋白(1.245 (0.300))低于正常人组(1.315 (0.24))，差异有统计学意义(P＜0.05)。而HOMA-β、血尿酸、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、CRP不具有统计学差异，值得注意的是，IGT组和正常人组，胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白中位数均处在较高位水平。
两组证候积分，IGT组为2.152(2.172)，正常人组为1.56(2.082)，差异不具有统计学意义;在以证候积分≥2为诊断标准的痰湿体质人群中，IGT组占比66.67％，正常人组占比50％，差异不具有统计学意义，在证候量表项目中，四项症状总积分在IGT组为1.0(1.0)，在正常人组为1.0(2.0)，差异不具有统计学意义。
3.2.以痰湿体质划分亚组其临床指标组间差异
根据是否符合痰湿体质诊断标准，将IGT组划分为IGT+痰湿组、IGT+非痰湿组，两组人数分别为60、30;正常人组划分为正常人+痰湿组、正常人+非痰湿组，两组人数均为23。4组组间差异:HOMA-IR指数:IGT+痰湿体质组(3.92(1.98))高于IGT+非痰湿体质组(2.28(1.94))，正常人+痰湿体质组(2.87(0.78))高于正常人+非痰湿体质组(1.94(0.96))，差异具有统计学意义(P＜0.05);空腹胰岛素水平:IGT+痰湿组(15.0(8.51))高于IGT+非痰湿组(8.98(6.26))，差异具有统计学意义(P＜0.05);LDL-C水平:IGT+痰湿组3.04(1.23)与IGT+非痰湿组2.79(1.07)，差异无统计学意义(P=0.95);HOMA-β指数:IGT+痰湿组129.19(89.62)显著高于IGT+非痰湿组82.21(64.06)，差异具有统计学意义(P＜0.05);HDL-C水平，IGT+痰湿组(1.2(0.30))低于IGT+非痰湿组(1.31(0.33))，差异具有统计学意义(P＜0.05)。甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白、CRP组间差异无统计学意义。
3.3.痰湿体质与胰岛素抵抗相关性:
3.3.1以胰岛素抵抗分组其相关指标组间差异
根据空腹胰岛素水平(空腹胰岛素＞12mIU)诊断是否存在胰岛素抵抗，对存在胰岛素抵抗人群与非胰岛素抵抗人群进行组间比较，在两组间，腰围、臀围、高密度脂蛋白、痰湿体质、证候积分均存在差异，且差异均有统计学意义(P＜0.05)。
根据HOMA-IR指数(HOMA-IR＞2.7)诊断是否存在胰岛素抵抗，对存在胰岛素抵抗人群与非胰岛素抵抗人群进行组间比较，在两组间，腰围、臀围、甘油三酯、高密度脂蛋白、痰湿体质、证候积分组间差异均有统计学意义(P＜0.05)。
3.3.2是否为痰湿体质与胰岛素抵抗相关性分析
对痰湿体质与高胰岛素(INS＞12mIU/L)高HOMA-IR(HOMA-IR＞2.7)进行单因素相关分析得出是否为痰湿体质对高胰岛素及高HOMA-IR的OR值分别为6.382、8.224，结合传统的糖尿病风险因素，选取腰围、臀围、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)4个变量进行logistic回归模型分析，得出是否为痰湿体质对高胰岛素及高HOMA-IR的OR值分别为4.544、5.395。
3.3.3证候积分与胰岛素抵抗相关性分析
对证候积分与高胰岛素(INS＞12mIU/L)高HOMA-IR(HOMA-IR＞2.7)进行单因素相关分析得出证候积分对高胰岛素及高HOMA-IR值的OR分别为2.721、2.824。结合传统的糖尿病风险因素，选取腰围、臀围、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)4个变量进行logistic回归模型分析，得出证候积分对高胰岛素及高HOMA-IR的OR值分别为2.505、2.471。对证候积分与高HOMA-IR(HOMA-IR＞2.7)进行全因素相关分析得出证候积分对高HOMA-IR的OR值为5.079。
3.4.传统危险因素与痰湿体质对胰岛素抵抗预测价值比较
根据证候积分、痰湿体质、BMI、TG、腰围作预测高INS的ROC曲线，结果显示:证候积分曲线下面积(AUC)为0.804，高于BMI(AUC=0.698)、TG(AUC=0.579)、腰围(AUC=0.666)，差异有统计学意义(P＜0.05)。是否痰湿曲线下面积(AUC)为0.704，显著高于甘油三酯，差异有统计学意义(P＜0.05)，与BMI(P=0.886)、腰围(P=0.423)相比差异无统计学意义。
根据证候积分、是否痰湿体质、BMI、TG、腰围作预测高HOMA-IR的ROC曲线，结果显示:证候积分曲线下面积(AUC)为0.808，高于BMI(AUC=0.693)、TG(AUC=0.624)、腰围(AUC=0.686)，差异有统计学意义(P＜0.05);是否痰湿曲线下面积(AUC)为0.733，与BMI(P=0.347)、TG(P=0.065)、腰围(P=0.325)相比差异无统计学意义。5种预测因子预测价值由高到低依次为:证候积分、是否痰湿体质、BMI、腰围、甘油三酯，其中证候积分显著高于临床指标。
3.5.证候量表中各症状与临床指标相关性
根据相关性分析提示，是否胸闷腕痞和空腹血糖(P=0.027，R=0.158)、INS(mIU/L)(P＜0.001,R=0.274)、HOMA-IR(P＜0.001,R=0.288)、HOMA-β(％)(P=0.044，R=0.142)、TG(P=0.033,R=0.151)、HDL-C(P=0.013，R=-0.17)存在显著线性相关。
是否口中甜腻和INS(mIU/L)(P＜0.001，R=0.304)、HOMA-IR(P＜0.001，R=0.280)、HOMA-β(％)(P＜0.001，R=0.261)存在显著线性相关。是否乏力身重和INS(mIU/L)(P＜0.001,R=0.272)、HOMA-IR(P＜0.001,R=0.325)、HOMA-β(％)(P＜0.001，R=0.189)存在显著线性相关。大便是否成形和2h血糖(P=0.037，R=0.148)存在显著线性相关。以上结果显示胸闷脘痞、口中甜腻、乏力身重三个症状积分与胰岛素抵抗相关性较强(P均＜0.05)，大便是否成形与胰岛素抵抗相关性较弱，(与HOMA-IR相关性P=0.182，与INS相关性P=0.107)。
3.6.生活方式与痰湿体质的相关性
本研究结果显示，使用Kendall相关系数法进行相关性分析，发现是否为痰湿体质与经常饮酒(P=0.530)、吸烟指数(P=0.151)、睡眠时间(P=0.193)、工作压力过大(P=0.382)并无显著相关关系。
4.结论
本研究表明:(1)糖耐量异常人群与正常人群组间痰湿体质与证候积分无显著差异。(2)糖耐量异常痰湿组INS、HOMA-IR均显著高于非痰湿组，表明痰湿组胰岛素抵抗更为严重。通过单因素及多因素相关性分析显示，痰湿体质证候积分、是否为痰湿体质在与胰岛素抵抗有显著相关性，痰湿体质候严重程度与胰岛素抵抗严重程度呈正相关，排除腰围、TG等胰岛素抵抗危险因素，其相关性依然显著。(3)通过对高胰岛素抵抗指数风险预测，痰湿体质候积分、是否为痰湿体质显示出比BMI、腰围、TG等更好的预测能力，预示着其对2型糖尿病发病风险预测可能有潜在价值。(4)在本研究中，痰湿体质与经常饮酒、吸烟指数、睡眠时间、工作压力过大并无显著相关关系。
糖耐量异常(IGT)是2型糖尿病的首要危险因素，其病理改变胰岛素抵抗可诱发2型糖尿病、多囊卵巢综合征、代谢综合征等多种疾病。因此，积极控制糖耐量异常向2型糖尿病进展及逆转回正常糖耐量是糖尿病一级预防的重点，也是糖尿病三级防控中唯一可逆转阶段。对存在发病危险因素的人群早期筛查、加强干预是控制糖耐量异常的关键手段，目前已知2型糖尿病及糖耐量异常的危险因素有胰岛素抵抗指数、BMI、腰围、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇等。基于危险因素，建立合适的评估量表对2型糖尿病的发生可以起到早期预警作用，对逆转糖耐量异常、减少糖尿病患病人群有着积极意义。
痰湿体质是糖耐量异常的主要证型之一，亦是肥胖型糖耐量异常人群的首要证候，同时痰湿邪气与胰岛素抵抗有着密切相关关系。因此本研究的目的，一是通过比较糖耐量异常人群和正常人群间痰湿体质差异，探讨中医痰湿体质是否为糖耐量异常发病风险因素;二是通过比对血糖空腹胰岛素水平、HOMA-IR、HOMA-β等指标在痰湿体质与非痰湿体质患者的分布规律，探讨糖耐量异常痰湿体质与胰岛素抵抗的相关性;三是基于痰湿体质对2型糖尿病发病危险因素进行探索;四是探讨糖耐量异常痰湿体质与生活方式的相关性，找寻痰湿体质的危险因素。
2.研究方法
本设计采用流行病学横断面研究方法，按IGT人群与正常人群2∶1的比例，最终入组136例受试者，分别为IGT组:90例，正常人组:46例。对门诊患者进行初步筛查，筛选近3个月内体检结果诊断为正常及糖耐量异常人群，预约集中入组。入组当日对所有受试者进行问卷调查，收集参试者年龄、性别、民族、个人史、疾病史、过敏史等，测试受试者身高、体重、腰围、臀围，检测空腹血糖、OGTT2小时血糖、空腹胰岛素、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血尿酸等生化指标。计算体重指数、腰臀比、HOMA-IR指数，HOMA-β指数。填写中医痰湿体质证候量表，计算痰湿体质证候积分。对于组间连续性变量差异的检验，若样本符合正态分布且方差齐性，使用方差分析法检验;若样本不符合正态分布，使用Kruskal-WallisH检验法检验;对于组间二分类或无序多分类变量差异的检验，若样本量总例数＞40且理论频数≥5，使用卡方检验法检验;若四格表样本量总例数＞40且5＞理论频数≥1，使用连续性校正卡方检验法检验;若样本量总例数＜40或理论频数＜1，使用Fisher确切检验法检验;对于组间有序多分类差异的检验，使用Kruskal-WallisH检验法检验。通过Kendall相关系数法计算证候量表中各症状与临床指标相关系数，证候积分或是否为痰湿体质与吸烟、饮酒、睡眠、工作压力等因素间的相关系数，通过logistic回归模型分析痰湿体质及证候积分析分与胰岛素抵抗(分别以INS＞12mIU/L及HOMA-IR＞2.7为诊断标准进行统计)的相关性。使用ROC曲线对痰湿体质、证候积分、BMI、TG、腰围指标诊断胰岛素抵抗的价值进行评估，使用Delong检验法比较各个曲线下面积差异，进而对2型糖尿病发病危险因素进行初步探索。
3.结果
3.1.临床指标组间差异
IGT组空腹胰岛素水平(13.343(9.644))高于正常人组(10.121 (5.437))，差异有统计学意义(P＜0.05)。以INS＞12为标准的胰岛素抵抗人群数在IGT中占比57.78％，在正常人中占比36.96％，差异有统计学意义(P＜0.05)。在HOMA-IR指数中也是同样情况，IGT组HOMA-IR指数高于正常人组，差异有统计学意义(P＜0.05)，以HOMA-IR为标准的胰岛素抵抗人群数在IGT中占比65.56％，在正常人中占比36.96％，差异有统计学意义(P＜0.05)。在其他指标中，IGT组高密度脂蛋白(1.245 (0.300))低于正常人组(1.315 (0.24))，差异有统计学意义(P＜0.05)。而HOMA-β、血尿酸、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、CRP不具有统计学差异，值得注意的是，IGT组和正常人组，胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白中位数均处在较高位水平。
两组证候积分，IGT组为2.152(2.172)，正常人组为1.56(2.082)，差异不具有统计学意义;在以证候积分≥2为诊断标准的痰湿体质人群中，IGT组占比66.67％，正常人组占比50％，差异不具有统计学意义，在证候量表项目中，四项症状总积分在IGT组为1.0(1.0)，在正常人组为1.0(2.0)，差异不具有统计学意义。
3.2.以痰湿体质划分亚组其临床指标组间差异
根据是否符合痰湿体质诊断标准，将IGT组划分为IGT+痰湿组、IGT+非痰湿组，两组人数分别为60、30;正常人组划分为正常人+痰湿组、正常人+非痰湿组，两组人数均为23。4组组间差异:HOMA-IR指数:IGT+痰湿体质组(3.92(1.98))高于IGT+非痰湿体质组(2.28(1.94))，正常人+痰湿体质组(2.87(0.78))高于正常人+非痰湿体质组(1.94(0.96))，差异具有统计学意义(P＜0.05);空腹胰岛素水平:IGT+痰湿组(15.0(8.51))高于IGT+非痰湿组(8.98(6.26))，差异具有统计学意义(P＜0.05);LDL-C水平:IGT+痰湿组3.04(1.23)与IGT+非痰湿组2.79(1.07)，差异无统计学意义(P=0.95);HOMA-β指数:IGT+痰湿组129.19(89.62)显著高于IGT+非痰湿组82.21(64.06)，差异具有统计学意义(P＜0.05);HDL-C水平，IGT+痰湿组(1.2(0.30))低于IGT+非痰湿组(1.31(0.33))，差异具有统计学意义(P＜0.05)。甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白、CRP组间差异无统计学意义。
3.3.痰湿体质与胰岛素抵抗相关性:
3.3.1以胰岛素抵抗分组其相关指标组间差异
根据空腹胰岛素水平(空腹胰岛素＞12mIU)诊断是否存在胰岛素抵抗，对存在胰岛素抵抗人群与非胰岛素抵抗人群进行组间比较，在两组间，腰围、臀围、高密度脂蛋白、痰湿体质、证候积分均存在差异，且差异均有统计学意义(P＜0.05)。
根据HOMA-IR指数(HOMA-IR＞2.7)诊断是否存在胰岛素抵抗，对存在胰岛素抵抗人群与非胰岛素抵抗人群进行组间比较，在两组间，腰围、臀围、甘油三酯、高密度脂蛋白、痰湿体质、证候积分组间差异均有统计学意义(P＜0.05)。
3.3.2是否为痰湿体质与胰岛素抵抗相关性分析
对痰湿体质与高胰岛素(INS＞12mIU/L)高HOMA-IR(HOMA-IR＞2.7)进行单因素相关分析得出是否为痰湿体质对高胰岛素及高HOMA-IR的OR值分别为6.382、8.224，结合传统的糖尿病风险因素，选取腰围、臀围、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)4个变量进行logistic回归模型分析，得出是否为痰湿体质对高胰岛素及高HOMA-IR的OR值分别为4.544、5.395。
3.3.3证候积分与胰岛素抵抗相关性分析
对证候积分与高胰岛素(INS＞12mIU/L)高HOMA-IR(HOMA-IR＞2.7)进行单因素相关分析得出证候积分对高胰岛素及高HOMA-IR值的OR分别为2.721、2.824。结合传统的糖尿病风险因素，选取腰围、臀围、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)4个变量进行logistic回归模型分析，得出证候积分对高胰岛素及高HOMA-IR的OR值分别为2.505、2.471。对证候积分与高HOMA-IR(HOMA-IR＞2.7)进行全因素相关分析得出证候积分对高HOMA-IR的OR值为5.079。
3.4.传统危险因素与痰湿体质对胰岛素抵抗预测价值比较
根据证候积分、痰湿体质、BMI、TG、腰围作预测高INS的ROC曲线，结果显示:证候积分曲线下面积(AUC)为0.804，高于BMI(AUC=0.698)、TG(AUC=0.579)、腰围(AUC=0.666)，差异有统计学意义(P＜0.05)。是否痰湿曲线下面积(AUC)为0.704，显著高于甘油三酯，差异有统计学意义(P＜0.05)，与BMI(P=0.886)、腰围(P=0.423)相比差异无统计学意义。
根据证候积分、是否痰湿体质、BMI、TG、腰围作预测高HOMA-IR的ROC曲线，结果显示:证候积分曲线下面积(AUC)为0.808，高于BMI(AUC=0.693)、TG(AUC=0.624)、腰围(AUC=0.686)，差异有统计学意义(P＜0.05);是否痰湿曲线下面积(AUC)为0.733，与BMI(P=0.347)、TG(P=0.065)、腰围(P=0.325)相比差异无统计学意义。5种预测因子预测价值由高到低依次为:证候积分、是否痰湿体质、BMI、腰围、甘油三酯，其中证候积分显著高于临床指标。
3.5.证候量表中各症状与临床指标相关性
根据相关性分析提示，是否胸闷腕痞和空腹血糖(P=0.027，R=0.158)、INS(mIU/L)(P＜0.001,R=0.274)、HOMA-IR(P＜0.001,R=0.288)、HOMA-β(％)(P=0.044，R=0.142)、TG(P=0.033,R=0.151)、HDL-C(P=0.013，R=-0.17)存在显著线性相关。
是否口中甜腻和INS(mIU/L)(P＜0.001，R=0.304)、HOMA-IR(P＜0.001，R=0.280)、HOMA-β(％)(P＜0.001，R=0.261)存在显著线性相关。是否乏力身重和INS(mIU/L)(P＜0.001,R=0.272)、HOMA-IR(P＜0.001,R=0.325)、HOMA-β(％)(P＜0.001，R=0.189)存在显著线性相关。大便是否成形和2h血糖(P=0.037，R=0.148)存在显著线性相关。以上结果显示胸闷脘痞、口中甜腻、乏力身重三个症状积分与胰岛素抵抗相关性较强(P均＜0.05)，大便是否成形与胰岛素抵抗相关性较弱，(与HOMA-IR相关性P=0.182，与INS相关性P=0.107)。
3.6.生活方式与痰湿体质的相关性
本研究结果显示，使用Kendall相关系数法进行相关性分析，发现是否为痰湿体质与经常饮酒(P=0.530)、吸烟指数(P=0.151)、睡眠时间(P=0.193)、工作压力过大(P=0.382)并无显著相关关系。
4.结论
本研究表明:(1)糖耐量异常人群与正常人群组间痰湿体质与证候积分无显著差异。(2)糖耐量异常痰湿组INS、HOMA-IR均显著高于非痰湿组，表明痰湿组胰岛素抵抗更为严重。通过单因素及多因素相关性分析显示，痰湿体质证候积分、是否为痰湿体质在与胰岛素抵抗有显著相关性，痰湿体质候严重程度与胰岛素抵抗严重程度呈正相关，排除腰围、TG等胰岛素抵抗危险因素，其相关性依然显著。(3)通过对高胰岛素抵抗指数风险预测，痰湿体质候积分、是否为痰湿体质显示出比BMI、腰围、TG等更好的预测能力，预示着其对2型糖尿病发病风险预测可能有潜在价值。(4)在本研究中，痰湿体质与经常饮酒、吸烟指数、睡眠时间、工作压力过大并无显著相关关系。