职业接触三氯乙烯(Trichloroethylene, TCE)引起的TCE药疹样皮炎是近年来我国职业卫生领域令人关注的问题,但目前关于该病的发病机制尚不清楚,对TCE职业接触工人缺乏特异性健康监护指标,对TCE药疹样皮炎患者缺乏特异性或相对特异性的临床诊断指标及治疗措施。根据该病的发病特点一般认为其属于Ⅳ型超敏反应的可能性最大,Ⅳ型超敏反应发生的机制与抗体和补体无关,主要是T细胞介导的免疫损伤。T细胞介导的免疫反应发生的过程涉及到记忆性T淋巴细胞的生成和效应性T细胞的活化增殖,效应性T细胞通过分泌一系列细胞因子发挥作用,并调节B细胞、NK细胞以及其他各群免疫细胞的活化增殖。细胞毒性T细胞(CTL)在T细胞介导的超敏反应中发挥重要的作用,其主要通过两条途径杀伤靶细胞,其一是穿孔素-颗粒酶途径,其主要参与免疫防御；其二是Fas-FasL途径,Fas/FasL主要介导活化的效应性细胞凋亡,清除激活的外周CTL,下调免疫应答。这两条途径对于机体对外来抗原进行适度的免疫应答,维持免疫自稳发挥重要作用。正常状态下,特异性淋巴细胞在外周免疫器官接受抗原刺激而大量增殖,在免疫应答末期,机体通过Fas/FasL细胞凋亡机制使发生活化的T细胞凋亡,从而对免疫过程进行严密调控,以维持免疫平衡。因此,TCE药疹样皮炎的的发生可能是由于TCE初次进入机体,使机体内产生大量致敏淋巴细胞,当TCE再次接触机体使致敏淋巴细胞大量活化增殖；或者是机体内免疫细胞的数量和／或比例失衡；或者是机体免疫自稳状态被打破,发生过强的免疫应答反应所致。为验证上述假说,本研究采用成组设计的多个样本比较分析以及TCE药疹样皮炎患者入院治疗以及肝功能恢复正常时机体细胞免疫学指标的比较分析,进一步探讨机体细胞免疫学指标的变化与TCE药疹样皮炎的关系。研究结果如下：一、TCE药疹样皮炎细胞免疫学指标及发病机制研究本研究选择三组研究对象,病例组为16例TCE药疹样皮炎患者。接触对照组为32例来自与病例同车间同工种的从事TCE作业的健康职业工人；非接触对照组为28例从未接触过TCE及其他职业性有害因素的的健康就业前体检工人。三组研究对象按年龄性别进行匹配后,主要研究结果如下：1.淋巴细胞抗原特异性增殖功能三组研究对象外周血淋巴细胞分别与不同浓度TCE (0.2mmol/L、1 mmol/L、5 mmol/L)共培养,在各组内随着TCE染毒浓度的增加外周血淋巴细胞的相对存活率逐渐降低,差异有统计学意义(p<0.05),相同染毒浓度下三组研究对象外周血淋巴细胞的相对存活率组间差异无统计学意义(p>0.05),提示TCE本身具有细胞毒性,而在TCE药疹样皮炎患者以及TCE接触对照体内未发现针对TCE原形的特异性记忆性淋巴细胞。2.外周血淋巴细胞亚群分析16例病人除皮疹外,还伴有不同程度的肝损害,谷丙转氨酶(ALT)水平升高者15例(93.33%)；谷草转氨酶(AST)升高者12例(73.33%)。研究对象血常规检测结果发现,16例病人中有14例(87.5%)中性粒细胞(NEUT)高于临床正常参考值范围；8例(50%)嗜酸性粒细胞(EO)高于临床正常参考值范围。在接触对照组和非接触对照组体内上述指标均在临床正常参考值范围内。由于外周血免疫细胞的改变与组织内免疫细胞的浸润密切相关,中性粒细胞的升高可使肝损伤加剧,此与肝功能研究结果相一致。嗜酸性粒细胞主要分布于人体内呼吸道、消化道和泌尿生殖道粘膜组织中,其水平的升高可能与TCE药疹样皮炎病人出现的眼、口、生殖器等处的粘膜损伤有关。结合血常规与流式细胞术检测的结果,比较各组之间淋巴细胞亚群在外周血中的变化情况。结果发现病例组外周血淋巴细胞总数、T细胞、CD4+T细胞计数均明显高于接触对照组和非接触对照组(p<0.05),在接触对照组和非接触对照组之间无统计学差异(p>0.05),提示这三个指标可能作为TCE药疹样皮炎的疾病标志；CD8+T细胞和CD8+CD28-T细胞三组之间比较为病例组>接触对照组>非接触对照组,各组间差异有统计学意义(p<0.05),CD3-CD56+细胞三组之间比较为病例组<接触对照组<非接触对照组,各组之间有统计学差异(p<0.05)。提示这三个指标可作为TCE接触工人的免疫学效应指标。3.外周血Fas/FasL、PF/GrB的测定用流式细胞技术对三组研究对象外周血Fas、FasL、PF、GrB检测结果发现,病例组和接触对照组外周血表达FasL的CD4+T细胞和CD8+T细胞均显著升高,提示在病例组和接触对照组工人体内均存在大量活化的T淋巴细胞。本研究同时发现在病例组体内表达Fas的CD8+T细胞同时高于接触对照组与非接触对照组(p<0.05),而在接触对照组与非接触对照组之间无显著性差异(p>0.05)。提示可能是由于在接触对照组工人体内通过启动Fas/FasL途径对外周血活化的表达Fas的效应性T细胞进行了及时的清除,从而使接触对照组工人体内未发生过强的免疫应答。而在病例组工人体内,外周血活化的T细胞并未得到及时有效的清除,表达FasL的CD8+T细胞在病例组体内显著高于接触对照组,其可能通过Fas/FasL途径介导机体内表达Fas的其他组织器官(如皮肤、肝脏、肾脏等)的损伤。病例组外周血PF蛋白在外周血淋巴细胞中表达高于接触对照与非接触对照组(p<0.05),而在接触对照组与非接触对照组之间无显著性差异(p>0.05)。GrB在病例组及接触对照组的表达高于均非接触对照组(p<0.05),在病例组和接触对照组之间差异无统计学意义(p>0.05)。PF和GrB蛋白可介导皮肤角质细胞的死亡,然而GrB须借助PF介导靶细胞的凋亡,因此仅在病例组患者发现皮肤的损伤。二、8例TCE药疹样皮炎病例报告分析对8例TCE药疹样皮炎的病人入院治疗时及肝功能恢复正常时(转归时)各指标进行比较分析,进一步探索TCE药疹样皮炎病人体内各免疫学指标的变化以及可用于评价临床治疗效果的指标,并结合前面病例与对照实验研究结果对TCE药疹样皮炎与各细胞免疫学指标的关系进行综合分析。研究结果表明,与转归时相比,病人在入院时外周血NEUT, EO均显著升高，CD4+/CD8+比值降低,随着病情好转,以上指标恢复正常,其可作为疾病转归的指标。与转归时相比,入院时未经治疗的病人CD4+T细胞计数降低,经治疗后升高,提示CD4+T细胞的升高与治疗有关,CD4+T细胞的升高尚不能作为疾病早期的免疫学筛检指标。与转归时相比,病例入院时外周血Fas、FasL在CD8+T细胞表面表达均升高；PF及GrB在外周血淋巴细胞表面的表达升高,此与第一部分研究结果相一致。CTL介导的细胞毒效应途径可能参与TCE药疹样皮炎患者的多系统多器官的病理损伤。总之,本研究通过病例与对照实验研究以及病例入院和转归时细胞免疫学指标的比较分析,揭示TCE药疹样皮炎的发生可能是由其代谢产物而非TCE本身引起,TCE药疹样皮炎的发生与体内免疫细胞的活化增殖有关,TCE暴露能诱导人外周血淋巴细胞亚群的数量发生变化,其中总淋巴细胞和T淋巴细胞计数升高可能作为TCE接触工人发生药疹样皮炎的的临床筛检指标,CD3-CD56+细胞计数降低、CD8+T细胞计数升高以及CD8+CD28-T计数升高可作为反映TCE接触的效应指标。CTL通过Fas／FasL途径以及PF/GrB途径介导TCE药疹样皮炎患者组织器官的免疫性损伤。因此本研究为TCE接触工人的健康监护具有重要指导意义和参考价值,并对TCE药疹样皮炎病人采取针对性的免疫治疗措施提供理论依据。