论文部分内容阅读
目的:回顾性分析本中心近十年甲状腺癌(Thyroid Cancer,TC)病人的临床病理特征及治疗策略的变化趋势,总结经验并评估诊治方法,为指导TC的合理化和精准化诊疗提供依据。方法:选取于2008-2017年间在吉林大学中日联谊医院甲状腺外科行初次手术且资料完整的TC病人共15000例为主要研究对象。回顾性分析其临床病理特征及治疗策略,描述各指标近十年的变化趋势。采用频率和多变量检验比较分析诊疗方式同人口统计学、临床病理特征之间的相关性,并采用Logistic回归模型和多元线性回归模型探讨影响淋巴结转移的危险因素。结果:(1)性别及年龄的10年变化情况:2008-2017年,本中心手术病人的恶性比例逐年上升,近3年达高峰,均高于90%。女性TC病人共11805例(占比78%),男女比例为1:3.69。比较病人的年龄分布,不同诊断年份中,青年组病人占比均高于儿童、中年和老年组,2014年最高,达59.7%。(2)病理特征的10年变化情况:根据原发灶的病理特征:本中心TC以乳头状癌为主(占比为99.4%),肿瘤最大径(Maximum tumor diameter,MTD)中位数为0.6cm,以右叶癌居多(占比38.2%),多癌灶占40.4%,腺外侵犯(Extrathyroidal Extension,ETE)占13.5%。95.9%的TC归入TNM分期I期,58.9%属低复发风险组。10年间,ETE和多癌灶的占比逐年上升,分别由2.6%升至19.4%及26.5%升至40.1%。余病理特征无显著变化。根据淋巴结转移情况:淋巴结转移(lymph node metastasis,LNM)总体发生率为42.2%,仅中央区LNM(central LNM,CLNM)的发生率为24.7%,颈侧区LNM(lateral LNM,LLNM)发生率为17.5%。多因素分析显示:男性、肿瘤大小、多癌灶及伴发甲状腺炎为LLNM(N1b期)的风险因素(P<0.05)。男性、多癌灶、ETE、肿瘤大小与淋巴结转移灶大小呈正相关(P<0.05)。男性、ETE、伴发结节性甲状腺肿与淋巴结阳性率(lymph node radio,LNR)呈正相关(P<0.05)。女性,癌灶位于甲状腺下极,肿瘤最大径<1cm,伴发结节性甲状腺肿为跳跃性转移的危险因素(P<0.05)。(3)治疗策略的10年变化情况:原发灶手术方式的变化趋势:将甲状腺切除术分为小于腺叶切除术(64例,0.4%)、单侧腺叶合并峡部切除术(4249例,28.3%)、双叶次全切除术(320例,2%)、双叶近全(2527例,16.8%)及全切除术(Total Thyroidectomy,TT)(7844例,52.3%)五组。第一阶段(2008-2012年),最常见的手术方式为甲状腺近全切除术(2045例,60.3%),其次分别是TT(989例,29.1%),单侧腺叶合并峡部切除术(232例,6.8%),及甲状腺次全切除术(90例,2.6%)。第二阶段(2013-2015年),甲状腺近全切除术的占比下降至6.4%,TT的占比上升至67.9%,单侧腺叶合并峡部切除术的占比上升至24.7%。第三阶段(2016-2017年),甲状腺近全切除术的占比下降至1.5%,TT的占比下降至48.6%,单侧腺叶合并峡部切除术的占比则上升至46.2%。淋巴结清扫方式的变化趋势:淋巴结清扫(lymph node dissection,LND)方式主要分为:单纯甲状腺切除术无LND、中央区LND(central LND,CLND)、CLND合并颈侧区LND(lateral LND,LLND)及仅行LLND而无CLND。第一阶段(2008-2012年),最常见的清扫方式为CLND+LLND(2420例,71.3%),其次分别为CLND(532例,15.7%),单纯甲状腺切除术(243例,7.2%),及仅行LLND(198例,5.8%)。第二阶段(2013-2015年),CLND的占比增加至58.7%,CLND+LLND的占比则下降至40.6%,单纯甲状腺切除术及仅行LLND的占比均急剧减少几近于0。第三阶段(2016-2017年),CLND的占比继续增加至86.4%,而CLND+LLND的占比则下降至13.3%。放射性碘(Radioactive iodine,RAI)治疗的变化趋势:10273例行TT的成年DTC病人中,共2870例(27.6%)接受了RAI治疗。十年间,其占比于2008-2012年呈平稳趋势,介于5.5-12%之间,2013-2015年升至41.3%,随后缓慢下降,于2017年降至32.5%。不同复发风险分层中RAI治疗的占比:10年间,低危组RAI治疗的占比较低,介于2.6-13.2%之间。中危组RAI治疗的占比从2008年的6.6%上升至2011年的26%,于2011-2012年趋于稳定,随后继续升高并于2015年达峰值为68%,继之则呈下降趋势,于2017年降至52%。高危组RAI治疗的占比在2008-2015年整体呈上升趋势,随后则呈显著的下降趋势。结论:1.过去10年间,TC的手术急剧增加。考虑到可能的原因包括:全世界TC发病率的普遍升高,中国TC筛查率的逐年增加,以及本中心FNA的临床应用。2.本中心进行手术治疗的TC,多发生于青年(19-44岁)女性,且局限于早期(I期,低风险)PTC,多预后良好。3.淋巴结转移位置(N1a及N1b期)不同,各项淋巴结转移指标(淋巴结转移灶、LNR、转移及清扫淋巴结数)同样存在显著差异。男性、肿瘤大小、多癌灶及ETE等可作为不同转移淋巴结指标的独立风险因素。4.女性、高龄、肿瘤位于甲状腺下极、MTD<1cm等可增加跳跃性转移的发生率,ETE则与跳跃性转移呈负相关。5.2008-2017年间,本中心TC的手术方式发生较大变革。主要由于国内外循证医学指南的多次修订所致。本中心TC的手术方式还依照甲状腺结节的US特征及FNA结果进一步调整,充分体现了TC治疗的规范化、个体化及精准化。以循证医学证据为基础可有效地解决临床争议问题,减少TC管理中的过度治疗。