一、背景肝移植术是终末期肝病的唯一有效治疗措施,已成为临床常规治疗手段。随着肝移植技术的发展与成熟,可供移植的供体远不能满足等待移植的终末期肝病患者的需要。为解决临床肝移植中供体短缺障碍,肝移植实践中已采取各种扩大供体库的措施,包括边缘性供肝的拓展、劈裂式肝移植和活体部分肝移植。在人工器官或异种器官移植成为现实之前,LDLT是终末期肝病最好的治疗模式。尤其在我国尚未实施“脑死亡法”,以及儒家传统思想的影响,尸体供肝来源极为有限,LDLT 具有更重要的现实意义。近年来致力发展的成人间活体部分肝移植术 (ALDLT)安全移植量范围是移植肝大小应该达到受体标准肝体积的40%~50%以上或移植肝与受体体重比 (GRWR)达到0.8%~1%以上。小于此标准的移植肝称为小体积移植肝 (SFSG),是影响ALDLT效果的一个决定性因素,小体积综合征 (SFSS)是当今ALDLT发展中最棘手的问题。尽管右肝供肝可以解决ALDLT小体积问题,但供受体并发症率明显增加,供体死亡发生率达到1%,临床实践中应该慎重选择右肝供肝。如果能通过附加保护措施克服小体积移植肝损伤的障碍,则既能降低供体危险性,又能提高小体积肝移植效果,将有可能在临床肝移植中采用左半肝或左外叶供肝作为成人活体肝移植的常规供肝,使成人活体肝移植易于推广和普及,从根本上解决供肝短缺矛盾,促进活体肝移植的发展。但小体积移植肝损伤的病因学机制仍未阐明,尚缺乏有效措施保护小体积肝移植成功施行。二、目的我们认为小体积肝移植对克服肝移植供肝短缺、发展ALDLT具有深远现实意义,对小体积移植肝损伤机制和探求移植肝损伤保护措施非常必要。我们设计采用巴马小型猪为动物模型,初步探讨小体积肝移植后移植肝损伤机制,并观察在小体积肝移植基础上附加远端脾肾分流术 (DSRS)或肠腔H形分流术 (MCHS)的保护效果,为临床成功施行小体积肝移植提供应用理论依据。三、方法与结果1、通过对10例巴马小型猪肝脏在体和离体解剖,我们发现小型猪肝脏重量、体积<WP=15>与体重成正相关,根据体重 (kg)可较准确回归估计肝脏重量 (g)和体积 (cm3),回归方程式分别为: (1)Y=215.98+9.11X,R2=0.99; (2)Y=213.84+8.73X,R2=0.95;小型猪肝脏外形与人类肝脏相似,可根据肝脏叶间裂分为左外侧叶、左中叶、右中叶、右外侧叶和尾状叶,各叶占全肝比例分别为33.67±0.48%、 20.94±1.08%、28.81±2.05%、12.78±1.43%和3.98±0.44%。在一定生长发育期肝脏各叶比例较恒定。小型猪肝脏血管胆道解剖与人类相近,变异较少见,是人类肝脏外科、肝移植研究较理想的动物器官模型。2、通过小型猪肝周骨骼化解剖达到肝脏去神经效果,原位灌注和部分肝切除建立模拟不同植肝量的原位部分肝移植动物模型(A组,全肝供肝组;B组,右半肝供肝;C组,右中叶联合尾状叶供肝)。在模型建立过程中避免了肝脏热缺血、冷保存、肝脏血管胆管重建、异体移植供受体差异和免疫反应等相关并发症对结果的影响,是一种简便易复制的肝移植大动物模型,尤其适应于移植肝血流动力学改变等非免疫学实验研究。小型猪右中叶联合尾状叶供肝部分肝移植模型中,移植肝与受体体重比(GRWR)约0.61%,可视为小体积肝移植。小体积肝移植动物术后肝功能损害明显,出现腹水和肝内胆汁淤积、7天存活率仅20%。3、我们采用多功能生理记录仪和彩色多普勒血流仪连续动态监测动物自由门静脉压和门静脉直径、血流速度,结果显示小体积肝移植后出现急性门静脉高压症,移植肝复流后5min门脉压可高达28.6±2.07mmHg,复流后1h单位肝组织门静脉血流量达3.56±0.11ml/min/g,均显著高于全肝供肝或右半肝供肝移植组。4、肝组织病理形态学观察显示A、B组移植肝组织表现轻中度病变,至术后第3天基本恢复正常。C组移植肝组织损害严重,呈现门脉周围和间质水肿,中性白细胞浸润,肝窦充血、血栓形成,肝细胞空泡化、片状坏死,凋亡细胞百分比可高达54%以上。透射电镜观察可见肝窦结构毁损,内皮细胞分离脱落,Disse’s间隙增宽或消失,肝细胞直接与血浆或血细胞接触。5、复流后各组动物血清ET-1和NO水平显著升高,在复流后1h达到高峰,A组ET-1水平下降较快,C组恢复较慢。C组NO水平在复流后1h明显高于A组水平,但随后迅速下降。C组ET-1/NO比在复流后,除存活1例第7天水平外,各时相点均显著高于A、B组。B组与A组间无显著差异。6、移植肝复流后,各组动物血清TNF-α水平明显升高,在复流后1h达峰值。A组下降迅速,而C组直到术后第5天维持在较高水平范围。7、远端脾肾分流术和肠腔H形分流术分别降低门静脉血流量15.7±6.09%和<WP=16>25.36±7.34%。小体积肝移植附加DSRS和MHCS后,复流后1h门脉压为16.4±1.52mmHg和15.6±0.55mmHg,单位肝组织血流量分别为3.02±0.16ml/min/g和2.49±0.12ml/min/g。动物生存率显著提高,分别达到60%和100%。附加MHCS的小体积肝移植组小型猪术后生存质量明显提高,肝功能损害和肝组织损伤明显减轻。四、结论巴马小型猪肝脏解剖生理结构与人类近似,解剖变异少,肝叶比例较恒定,是人类肝脏外科、肝移植研究较理想的动物器官模型。采用肝周去神经效果的骨骼化解剖、肝切除和原位灌注可建立模拟不同植肝量的原位部分肝移植动物模型,?