论文部分内容阅读
止血带在四肢骨科手术中作为使用简便的辅助工具,可以有效的减少术中出血和保持清晰的手术视野。气压止血带气囊充气后挤压袖带下组织,升高的组织压力压闭血管管腔,阻断肢体的动、静脉血流,达到术野清晰的目的,从而有效的缩短手术时间,提高手术效率。但止血带使用过程中,袖带下组织压力过高会挤压神经造成副损伤,阻断肢体血流时间过长再通血时会导致缺血再灌注损伤等一系列局部或全身的并发症发生。从止血带发明以来,历经数百年的发展,研究者们一直致力于寻找在保证止血效果前提下找到最合适的止血带压力。手外科手术大多需要显微操作,为保证清晰的手术视野,手术常常需要使用止血带且使用时间较长。本研究针对手外科手术,探讨上臂联合前臂气压止血带在手部手术中最适压力的设定,对减少手外科手术止血带副损伤的发生具有重要意义。目的:1.利用超声多普勒,在健康成人组中找到针对个体的压力组合设置;2.比较上臂联合前臂止血带与常规上臂止血带两种方法在肢体血流动力学、代谢、止血效果和副损伤等方面的差异。方法:1.健康成人组:按纳入排除标准选择收缩压（SBP）100mm Hg～130mm Hg的40名健康志愿者,每名志愿者实验前至少间隔2小时,分3次于不同时间点测量左上肢血压取平均值。首先,志愿者测量肢体血流阻断压（Limb Occlusion Pressure,LOP）:采用随机原则将气压止血带缚扎至一侧上臂中上1/3处,同时利用超声多普勒监测同侧桡骨茎突处的桡动脉血流频谱,逐渐加大止血带的压力,直至桡动脉血流信号在仪器上消失,记录此时的充气压力值,即为LOP。每名志愿者休息半小时后,将上臂气压止血带缚扎至上臂中上1/3处,使用水银台式血压计袖带代替前臂气压止血带缚扎于肱骨内上髁远端5cm处,超声多普勒监测桡骨茎突处的桡动脉血流频谱。该测量组按上臂气压止血带压力值的不同分为Ⅰ组,Ⅱ组,Ⅲ组,Ⅳ组,Ⅴ组。Ⅰ组:上臂气压止血带充气压力设置为1/6LOP,记为Ⅰa,前臂水银台式手动血压计充气加压,在超声多普勒监测下当桡动脉血流信号频谱消失时血压计充气压力记为Ⅰb。Ⅱ组:上臂气压止血带充气压力设置为2/6LOP,记为Ⅱa,在超声多普勒检测仪监测下前臂水银台式手动血压计充气加压,当桡动脉血流停止时血压计充气压力记为Ⅱb。依次类推,按流程设置上臂气压止血带充气压力为:3/6LOP,4/6LOP,5/6LOP,分别测量出Ⅲ组,Ⅳ组,Ⅴ组。比较各组上臂联合前臂气压止血带的充气压力数值。2.临床手术组:按纳入排除标准选择手部手术患者80例,随机分为实验组（上臂联合前臂气压止血带组）和对照组（常规上臂气压止血带组）。（1）实验组待上臂气压止血带缚扎完毕后常规消毒铺单,手术医师穿手术衣后缚扎前臂无菌气压止血带于肱骨内上髁远端5cm处。由健康成人组实验得出,Ⅳ组上臂联合前臂气压止血带压力小于其他组,因此设定上臂气压止血带充气压力为4/6LOP+3Kpa,前臂气压止血带压力为13 Kpa。（2）对照组上臂气压止血带缚扎至上臂中上1/3处,根据2009年美国围手术期执业护士协会推荐的压力设置,将上臂气压止血带的充气压力设定为LOP+5.3Kpa。两组患者分别于止血带放气前1分钟以及放气后1分钟、3分钟、5分钟、15分钟抽取静脉血液送检,并且记录当时患者的血压和心率。静脉血检验指标:肌酸激酶CK（U/L）、乳酸脱氢酶LDH（U/L）、静脉血酸碱度、静脉血二氧化碳分压PCO2、静脉血氧分压PO2、静脉血氧饱和度Sv O2。止血带的止血效果由手术医师评定,术后密切观察患者是否发生止血带副损伤。结果:1.健康成人实验组:当上臂收缩压（SBP）处于100mm Hg～130mm Hg时,由SBP与LOP的关系代入LOP+5.3Kpa可得出单独使用上臂气压止血带时压力可设置为SBP+14.2Kpa（27.5Kpa～31.5Kpa）。随着上臂不同压力值的设定,可以得出Ⅰ组前臂桡动脉血流阻断压力平均27.65±2.03Kpa;Ⅱ组前臂桡动脉血流阻断压力平均28.75±1.85Kpa;Ⅲ组前臂桡动脉血流阻断压力平均28.48±4.09Kpa;Ⅳ组前臂桡动脉血流阻断压力平均27.17±1.71 Kpa;Ⅴ组前臂桡动脉血流阻断压力平均31.70±1.69Kpa。当上臂止血带压力设置为4/6LOP时上臂联合前臂气压止血带充气压力（Ⅳ组）明显小于其他上臂联合前臂气压止血带充气压力,差异具有明显的统计学意义（p<0.01）。2.临床手术组:临床手术两组患者年龄、性别、体质量、手术难易度、手术部位相关性无统计学意义（p>0.05）,两组患者心率和基础血压无明显差异（p>0.05）,两组患者各项化验指标基础值至松止血带前1min比较无明显差异（p>0.05）。两组患者在松止血带后3min、5min后CK明显升高（p<0.05）,至松止血带15min后逐渐恢复基础水平。LDH则是在止血带放气1min后即达到最高（p<0.05）,随后缓慢降至基础水平。PH止血带放气后于基础水平相比较无统计学意义（p>0.05）。PCO2在止血带放气后3min时明显升高,随后下降至低于基础水平（p<0.05）。PO2和Sv O2在松止血带后于基础水平波动,无统计学意义（p>0.05）。止血带效果:实验组优:38,良:2,差:0,对照组优:36,良:4,差:0,两组比较p<0.05,上臂联合前臂气压止血带组止血效果优于常规气压止血带组。术后两组止血带副损伤的情况比较:实验组术后2周内无止血带相关副损伤发生,对照组术后出现1例水疱,经换药治疗后痊愈,1例桡神经损伤,观察一个月后恢复。结论:正常成年人单用上臂气压止血带时压力可以设定为SBP+14.2Kpa。上臂联合前臂止血带时可参考组和值:上臂气压止血带设置为4/6LOP+3Kpa,前臂气压止血带设置为13Kpa。上臂联合前臂气压止血带与常规上臂气压止血带相比在保持术野清晰的同时,血流再灌注的生化指标较好,明显降低了气压止血带常见副损伤的发生,更适用于手术。