论文部分内容阅读
背景： 持续、全面、准确的血流动力学指标的监测对危重病人的评估是必不可少的。心排血量的测量对血流动力学不稳定患者的诊断及治疗都起着非常大的指导作用。肺动脉漂浮导管（PAC）一直被认为是心排血量监测的金标准。但肺动脉漂浮导管的放置需要经过右心房、右心室以及跨过三尖瓣和肺动脉瓣，随着临床使用的增加，近年来因其并发症和远期疗效的不确定，其临床中的应用正在日益减少。脉搏轮廓分析连续心排血量监测（PiCCOpulse-indicatedcontinuouscardiacoutput)是经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法相结合的血流动力学监测技术，只需留置一根带温度监测功能的外周动脉导管和一根中心静脉导管,不经过右心，创伤较PAC小。研究证实在血流动力学稳定的情况下脉搏轮廓分析法与经肺热稀释法、肺动脉导管法测得的心排血量具有良好的相关性。然而在血流动力学状态发生变化及不同定标间隔时间后，脉搏轮廓分析连续心排血量的测定是否准确仍存在较大争议。 目的： 本研究通过前瞻性的临床观察研究探讨临床上影响脉搏轮廓分析连续心排血量（PCCO）准确性的可能因素（容量状态和血管活性药物剂量的影响、不同定标间隔时间）。 方法： 前瞻性临床观察研究2013年8月至2014年5月广州医科大学附属第一医院重症医学科（ICU）需脉搏轮廓分析连续心排血量（PiCCO）监护仪进行血流动力学监测的病人。在给予治疗干预措施或在不同定标间隔时间后记录采用脉搏轮廓分析法测量的校准前心排血量值（PCCO）、经肺热稀释法测量的心排血量值（COTPTD）。治疗干预措施包括：容量负荷试验（300-500ml胶体或者500-1000ml晶体，输注30分钟）、调整去甲肾上腺素输注速率、调整多巴胺输注速率。对无需要给予相关措施的病人，在每日查房时、需血流动力学指标指导治疗时及病人病情有变化时给予心排血量的测量。对无治疗干预措施、不同定标间隔时间进行分组：即0-1h（含1h）组、1-3h（含3h）组、3-6h（含6h）组、6-12h（含12h）组、12-24h（含24h）组、>24h组。使用线性回归、相关一致性的界限值（bias±2SD）以及百分误差值（2×SD/CO均值×100％）分析每一次经肺热稀释测量的COTPTD值与脉搏轮廓分析法测量的校正前的PCCO值的一致性及关联性；使用线性回归分析PCCO和COTPTD的变化值的关联性（ΔPCCO和ΔCOTPTD），评价PCCO的变化能否反映COTPTD的变化情况。评估COTPTD的变化率与校准前PCCO测量的百分误差值之间的联系。综合评价脉搏轮廓分析法连续心排血量监测的准确性及影响因素。 结果： 本临床观察研究共收集34位病人信息，采集411组心排血量值。有治疗干预措施的163组中：容量负荷试验21组、调整去甲肾上腺素136组、调整多巴胺6组。无治疗干预措施的248组中按定标时间间隔分组：0-1h的34组、1-3h的55组、3-6h的54组、6-12h的54组、12-24h的34组、大于24h的17组。分析数据显示，全部数据中PCCO与COTPTD显著相关（r2=0.56，P＜0.0001），bias±2SD为(0.05±2.12)L/min，百分误差值为42%。容量负荷试验组、调整去甲肾上腺素组（上调及下调）、1-3h组、6-12h组、12-24h组的百分误差值均大于30%。411组数据中PCCO和COTPTD的变化值（ΔPCCO和ΔCOTPTD）行线性回归分析示：ΔPCCO和ΔCOTPTD显著相关（r2=0.18，P＜0.0001）。除1-3h组、大于24h组中ΔPCCO和ΔCOTPTD无明显相关（r2=0.01、P=0.42，r2=0.22、P=0.0583），其余各组均显著相关。在COTPTD的变化率在15%以上分组数据中，无论是有治疗干预措施还是无治疗干预措施分组中，百分误差值明显升高。 结论： 本临床试验研究显示，在给予（容量负荷试验、调整去甲肾上腺素等）治疗干预措施后，或者在无治疗干预措施、随着时间间隔增大，脉搏轮廓分析法测量的心排血量（PCCO）与经肺热稀释法测量的心排血量（COTPTD）的一致性下降，持续PCCO的监测的准确性下降。经肺热稀释法测量的心排血量（COTPTD）的变化率明显增高时，持续PCCO的监测的准确性下降。建议在循环有明显变化或大于6小时间隔后应给予经肺热稀释法测量的重新校准。