第一部分甲状腺结节三维灰阶超声及三维能量多普勒超声血管成像与常规超声的对比研究目的观察甲状腺结节的三维灰阶超声(3D)和三维能量多普勒超声血管成像(3D-PDA)特征,与常规超声进行比较,探讨三维灰阶超声及三维能量多普勒超声血管成像对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断价值。资料和方法2008年3月～2009年4月94例行甲状腺手术患者共103个甲状腺结节进行三维灰阶超声及三维能量多普勒超声血管成像研究。采用三维灰阶多平面成像方式对甲状腺结节进行三维重建。观察甲状腺结节与被膜关系、形态、边界、晕、内部回声、实性部分回声水平、均一性、钙化形态。采用三维能量多普勒超声成像对甲状腺结节及周边血流进行三维重建。分析血流分布、血管流数量、血管走行是否规则、空间分布是否对称、结节内是否存在局部血流丰富、结节周边实质是否存在局部血流丰富。分析不同病理类型甲状腺结节的三维灰阶超声及三维能量多普勒超声血管成像特征,比较良恶性结节之间的差异,比较三维灰阶超声成像及三维能量多普勒超声血管成像与常规超声诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率。结果1.进行三维超声检查的103个甲状腺结节,良性50个(48.5%),恶性53个(51.5%)。甲状腺恶性结节病理构成:乳头状癌48个(90.5%),滤泡癌1个(1.9%),髓样癌3个(5.7%),淋巴瘤1个(1.9%)。恶性结节平均大小为2.13±1.07cm(0.66cm-5.14cm),73.6%的肿瘤为Ⅰ期。良性结节病理构成:结节性甲状腺肿40个(80.0%),腺瘤8个(16.0%),桥本甲状腺炎1个(2.0%),纤维性甲状腺炎(2.0)。良性结节平均大小2.39±0.96 cm(0.78cm-5.32cm)。2.三维灰阶超声成像声像图特征:甲状腺良性病灶形态规则(88.0%)、边界清晰(84.0%)、有完整规则晕(54.0%)、囊实性(52.0%)、等回声(66.0%)、回声不均(72.0%)、无钙化(64.0%)。甲状腺恶性病灶形态不规则(90.6%)、边界模糊(47.2%)、无晕(62.3%)、实性(94.3%)、低回声(90.6%)、回声不均(90.6%)、有微小钙化(79.2%)。3.三维能量多普勒超声血管成像声像图特征:良性病灶血管走行规则(96.0%)、空间分布对称(88.0%)、结节内(96.0%)及结节周边实质(94.0%)不存在局部血流丰富;恶性病灶血管走行不规则(66.2%),空间分布不对称(56.6%),结节内(54.7%)及结节周边实质(60.4%)存在局部血流丰富。4.三维灰阶超声诊断效率(敏感性88.7%,特异性90.0%,阳性预测值90.4%,阴性预测值88.2%,准确率89.3%)高于二维灰阶超声(敏感性86.8%,特异性86.0%,阳性预测值86.8%,阴性预测值86.0%,准确率86.4%。);三维能量多普勒超声诊断效率(敏感性83.0%,特异性94.0%,阳性预测值93.6%,阴性预测值83.9%,准确率90.3%)高于彩色多普勒血流显像(敏感性75.5%,特异性92.0%,阳性预测值90.9%,阴性预测值78.0%,准确率83.5%)。结论甲状腺良恶性结节的三维灰阶超声成像声像图特征及三维能量多普勒超声血管成像声像图特征具有显著差异。三维灰阶超声的诊断敏感性、特异性高于二维灰阶超声。三维能量多普勒超声的诊断敏感性、特异性高于彩色多普勒超声。三维超声成像在灰阶成像和血管成像两方面为甲状腺结节的诊断和鉴别诊断提供了更多的信息,具有重要的临床应用价值。第二部分超声引导下细针吸取细胞学检查及组织活检对甲状腺结节的诊断价值目的1.评估超声引导下细针吸取细胞学检查(US-FNA)及超声引导下粗针活检(US-CNB)对甲状腺结节的诊断价值。2.初步探讨薄层液基细胞学涂片在甲状腺穿刺中的应用价值。资料和方法2004年11月至2008年10月168例患者的175个甲状腺结节进行超声引导下细针吸取细胞学检查。其中男28例,女140例。男女之比为1:5.0。年龄4-75岁,平均43.6岁。其中63例获得手术病理,其余病例全部进行临床随访,随访时间7个月-4年4个月。53例患者的53个甲状腺结节进行超声引导下粗针活检,其中男6例,女47例。男女之比1:7.8。年龄13-74岁,平均44.0岁。其中24例获得手术病理,其余病例全部进行临床随访,随访时间7个月-4年4个月。57个结节同时进行了薄层液基细胞学涂片,随访时间9月-1年2个月。将穿刺细胞学及组织学的诊断资料与手术病理及临床随访结果进行对照分析。细胞学及组织学诊断结果分为四类:良性、恶性、可疑恶性及涂片不满意。分析薄层液基细胞学涂片的细胞学特征。结果1.US-FNA的175个甲状腺结节经病理及临床随访证实恶性结节39个,良性结节136个。细胞学诊断良性71%(124/175),恶性14%(24/175),可疑恶性8%(14/175),涂片不满意7%(13/175)。US-FNA诊断敏感性81.1%,特异性93.6%,准确性90.7%,阳性预测值78.9%,阴性预测值94.4%。恶性结节细胞学涂片诊断率66.7%,凝血组织块诊断率88.9%。假阴性7例,假阳性8例。3例发生穿刺后出血。2.US-FNA对实性甲状腺癌的诊断敏感性82.9%,特异性91.7%准确性88.8%,阳性预测值82.9%,阴性预测值91.7%。对囊实性甲状腺癌的诊断敏感性50.0%,特异性96.3%准确性94.6%,阳性预测值33.3%,阴性预测值98.1%。3.US-FNA对≤1cm实性甲状腺结节的诊断敏感性75.0%,特异性96.7%准确性94.1%,阳性预测值75.0%,阴性预测值96.7%。对＞1cm实性结节的诊断敏感性83.9%,特异性88.1%准确性86.3%,阳性预测值83.9%,阴性预测值88.1%。4.US-CNB的53个甲状腺结节经病理及临床随访证实恶性结节22个,良性结节31个。组织活检诊断良性66%(35/53),恶性28%(15/53),可疑恶性4%(2/53),涂片不满意2%(1/53)。US-CNB对甲状腺结节诊断敏感性81.0%,特异性100%准确性92.5%,阳性预测值100%,阴性预测值88.6%。假阴性4例,无假阳性。2例发生穿刺后出血。5.薄层液基细胞学涂片的不满意率8.8%,相对于常规涂片,其主要特征为背景血细胞明显减少、细胞量较多、集中,利于阅片。胶质量少或浓集、核较深染、细胞皱缩更常见、常见细胞质碎片及裸核。其诊断效率和FNA相仿。结论1.甲状腺US-FNA细胞学检查及US-CNB并发症少,诊断准确性好,是诊断甲状腺结节的可靠方法。2.甲状腺US-FNA与US-CNB相比,CNB诊断的特异性、阳性预测值略高,FNA诊断的阴性预测值略高,其他相仿。FNA操作更为简便,安全性更高,完全能够满足临床需要。3.FNA对实性结节诊断的敏感性高,对囊实性结节诊断敏感性低。在临床应用中应根据实际情况判断穿刺结果。4.细胞学涂片及凝血组织块联合应用可以提高恶性结节的检出率。5.薄层液基细胞学涂片在甲状腺结节FNA中有较好的应用价值,其涂片细胞学特征与常规涂片有一定差异。