前言高血压病发病率高,是缺血性心脑血管疾病的独立危险因素,良好的血压控制可使患者的致死及致残率下降,为社会和家庭减轻负担。近年来大量实验与临床研究证实肾素-血管紧张素系统在动脉粥样硬化的发生发展中起着重要作用,因而阻滞RAS系统成为防治动脉粥样硬化的重要靶点。目前发现ARB类药物在降压作用的同时,还存在独立于降压以外的额外益处,可能影响动脉粥样硬化的进程,从而减少心脑血管事件的发生。本研究通过对2级及2级以上高血压患者应用ARB类降压药物并与其他降压药物对比在血压达标的前提下,观察ARB类降压药物对患者血清C反应蛋白及颈动脉内中膜厚度的影响,探讨其可能的机制及对临床的指导意义。方法将入选患者按随机原则分为两组:实验组给予替米沙坦片,即美卡素(德国勃林格殷格翰公司生产)每日80毫克和硝苯地平控释片,即拜新同(德国拜耳公司生产)每日30毫克口服。对照组给予氢氯噻嗪片12.5毫克和拜新同片每日30毫克口服。服药后定期随访监测血压,目标血压为140/90mmHg以下。每组两种药物联合治疗仍不能达标者,再加用β-受体阻滞剂等其他降压药物。平时血压及心率监测采取自测方式记录。两组受试者均于用药前及用药后3个月、6个月、12个月、24个月采取电话提示的方式来院随访,测量血压、心率变化和血清高敏C反应蛋白(Hs-CRP)及行颈动脉彩超测量颈动脉内中膜厚度(IMT)。于用药前及用药后12个月、24个月测量空腹血糖(Glu)、血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)。实验结果1、实验组生化指标Glu、TC、TG、HDL-C、LDL-C治疗前与治疗后各时间点及与对照组相比均无统计学差异。2、实验组血清hs-CRP治疗后12个月为1.96±0.28mg/L,24个月为1.27±0.33mg/L,与治疗前3.43±0.21 mg/L比较有显著统计学差异(P~*＜0.05);与对照组治疗后12个月3.02±0.41mg/L,24个月3.12±0.36 mg/L比较也有显著统计学差异(P~#＜0.05)。3、实验组IMT治疗后12个月为0.87±0.32mm,24个月为0.85±0.31mm,与治疗前0.92±0.10mm比较无统计学差异(P＞0.05),与对照组12个月0.86±0.12mm,24个月0.87±0.26mm比较也无统计学差异(P＞0.05)。讨论替米沙坦是新型的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,它除了是ARB外,还是过氧化体增殖剂活化受体γ(PPARγ)激动剂,而且是唯一在常规治疗剂量下即具有PPARγ作用的ARB药物。PPARγ激动剂被认为是胰岛素增敏剂,在血管壁细胞有抗炎作用,可以减轻动脉硬化病变。而且,替米沙坦是选择性的PPARγ调节剂,它不增加体重,而且可以反射性激活RAS引起的钠水潴留。近年来研究表明,CRP不仅是血管炎症的标志物,而且在血管损伤过程中起着直接作用。因此,CRP实际上是与动脉粥样硬化发生和进展有关的促炎性因子。大量证据证明,hs-CRP是一项反应心脑血管疾病发生危险性独立预测指标,并可根据血清CRP的不同水平将心脑血管病进行低、中、高度危险性的危险分层。本研究发现,两组用药后各时间点血压水平无统计学差异的前提下,替米沙坦组血清C反应蛋白浓度较用药前明显降低,尤其在用药后12个月和24个月,组内及组间比较均有统计学差异,表现出了替米沙坦良好的降压以外的器官保护作用。Val-MARC的研究证实了ARB类药物具有抗炎作用。本研究经过较长时间的随访发现,替米沙坦组在有效降压达标的基础上,血清hs-CRP水平较对照组显著降低,但其抗动脉粥样硬化作用尚有待证实。颈动脉内中膜增厚是一种早期反映动脉粥样硬化的无创性指标,IMT的改变早于斑块的发生,超声检测颈动脉是较好的无创、价廉的方法。超声显示的颈总动脉的硬化,只是全身动脉硬化的一部分,颈总动脉内中膜的增厚,必然同时存在包括冠状动脉在内的全身大中动脉内壁的增厚,IMT的增加可作为预测心血管患病及死亡率的独立危险因素。血管紧张素Ⅱ可通过抑制NF-κB,使其磷酸化,从而启动各种促炎因子的分泌。而ARB类药物的共性是通过阻止血管紧张素Ⅱ介导的炎症和氧化应激作用,延缓动脉粥样硬化形成。虽然两组之间比较无显著性统计学差异,但如能坚持随访并扩大样本量,替米沙坦在降低hs-CRP的基础上能够获得延缓或逆转IMT的可能性是有理论依据的。本组入选患者坚持长时间随访观察,可能观察到更大程度获益。结论1、两组受试者分别采用的两种降压药物组合均可良好控制血压,使血压达标,且耐受性好。2、替米沙坦组可明显减低C反应蛋白的浓度,有延缓颈动脉内中膜厚度的进展的趋势。3、替米沙坦有抑制体内炎症反应的作用,且非降压依赖性,提示存在降压以外的器官保护作用。