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目的:应用断层超声成像(Tomographic Ultrasound Imaging,TUI)、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)对正常及损伤后肛提肌的影像解剖特点进行研究,在磁共振三维重建模型上测量肛提肌的空间立体参数,从空间立体角度分析正常及损伤后肛提肌的立体解剖特点。方法:1.应用经会阴三维超声随访2015年12月至2016年10月在我院经阴道分娩的产后女性,筛选出肛提肌损伤女性20名。肛提肌损伤标准:在超声上显示在最小盆膈裂孔及上下平面出现至少一侧有完全性损伤,即此三个平面上均看见同一侧肌肉与耻骨支连接处回声连续性中断。招募20例未育女性为正常对照组。2.采用经会阴三维超声获取肛提肌的超声三维图形,启用TUI成像技术获取肛提肌多平面超声图形,在横断面、矢状面、冠状面上识别肛提肌的组成及走行,并测量肛提肌尿道间隙(Levator-urethra gap,LUG),在最小盆膈裂孔及其上下各一个平面测量两侧的LUG,然后取平均值。3.采用MRI进行盆底扫描,获得肛提肌薄层图像,在横断面、矢状面、冠状面上识别肛提肌的组成及走行。4.采用医学图像重建软件Mimics重建出肛提肌的三维立体几何模型,在空间上研究肛提肌的形态及走行,并测量肛提肌耻骨间隙(Levator-symphysis gap,LSG);测量髂尾肌角度(The iliococcygeal angle,ICA);髂尾肌宽度(The width of the iliococcygeu,ICW);髂尾肌与水平线的夹角(The iliococcygeal angle of the horizontal line,ICHA);髂尾肌与闭孔内肌夹角(The iliococcygeal and obturator muscle angle,ICOIA)。结果:一、未育女性正常肛提肌表现:1.TUI表现:横断面图像:横断面可以清晰的显示耻骨直肠肌、耻骨肛管肌、耻骨会阴肌和部分髂尾肌起止点、走行。耻骨肛管肌止于肛管同侧面,耻骨会阴肌止于会阴体同侧面。耻骨直肠肌耻骨支内侧缘的起点较耻骨内脏肌更靠近外侧,它形似一个吊带,绕过直肠后方连于另一侧的耻骨支内侧缘。部分靠近尾侧的髂尾肌可见,但是对起止点的辨认有难度。冠状面图像:耻骨直肠肌、耻骨肛管肌和耻骨会阴肌的肌纤维走行都垂直于扫描平面,它们共同走行于阴道两侧,没有明显的分界,形似一体,无法辨认起点,但根据止点不同可以区分不同的肌肉。矢状面图像:矢状面最大的优势是扫描平面平行于耻骨内脏肌和耻骨直肠肌纤维方向,可以观察肌纤维走行方向。可以清晰显示耻骨会阴肌向头侧走行连于会阴体。可以在矢状图像上显示耻骨直肠肌和耻骨肛管肌在头尾侧的走行,耻骨肛管肌更靠近尾侧,耻骨直肠肌靠近头侧。耻骨肛管肌走行更加水平,而耻骨直肠肌的走行更加竖直。2.MRI表现:横断面图像:横断面可以清晰的显示耻骨直肠肌、耻骨肛管肌、耻骨会阴肌和髂尾肌的形态、走行。耻骨直肠肌、耻骨肛管肌、耻骨会阴肌在MRI横断面上所观察到的同TUI类似;MRI横断面上可以显示髂尾肌。在更靠近的头侧的切面中观察到髂尾肌位于耻骨直肠肌的上方,绕过直肠的后方。冠状面图像:冠状面可以用于观察靠近背侧的髂尾肌,可见髂尾肌似翼形的结构,从一侧肛提肌腱弓起源,止于尾骨。但是耻骨内脏肌和耻骨直肠肌肌纤维走行都垂直于扫描平面,在冠状面中难以区分耻骨内脏肌和耻骨直肠肌的起止点,它们共同走行于阴道两侧,没有明显的分界,难以区分。矢状面图像:矢状面最大的优势是扫描平面平行于耻骨内脏肌和耻骨直肠肌纤维方向,可以观察肌纤维走行方向。可以清晰显示耻骨会阴肌向头侧走行连于会阴体。可以看见从耻骨支内侧缘向上侧的肛门括约肌走行,但是耻骨阴道肌在此断面上无法显示。耻骨直肠肌的纤维可见,因为它们通过背部直肠纤维形成“凸起”。矢状面可以显示髂尾肌的走行,其从闭孔内肌表面的肛提肌腱弓连于背侧的尾骨。三维模型:可以显示盆底骨性结构(骨盆、尾骨),盆底器官(尿道和膀胱、阴道和宫颈、肛管和直肠),肛提肌(耻骨直肠肌、耻骨会阴肌、耻骨肛管肌、髂尾肌)的立体结构形态及空间位置关系,可以同时显示横断面、冠状面、矢状面上所提供的解剖信息。二、产后女性损伤后肛提肌表现:1.TUI表现:耻骨直肠肌、耻骨肛管撕脱表现为肌肉与耻骨支连接的部位肌纤维回声连续性中断,损伤后盆膈裂孔对称性消失,正常阴道壁tenting结构消失,阴道壁向损伤侧突出,髂尾肌损伤在TUI上无法显示。2.MRI表现:耻骨直肠肌、耻骨肛管撕脱表现为肌肉与耻骨支连接的部位肌纤维信号中断,髂尾肌损伤可表现为髂尾肌变薄者,但仍可见肌纤维连于肛提肌腱弓上;在髂尾肌中间发生折断者;髂尾肌与肛提肌腱弓肌纤维撕裂伤。但是髂尾肌发生损伤时其同侧耻骨直肠肌、耻骨肛管肌都发生损伤,没有单独存在的髂尾肌损伤。三、正常及损伤后肛提肌比较1.ICA比较:肛提肌损伤组ICA-L(17.45±3.5°)大于正常组(12.28±3.19°),肛提肌损伤组ICA-R(16.44±4.23°)大于正常组(11.54±3.41°),差异有统计学意义(P<0.05)。2.ICW比较:肛提肌损伤组ICW-L(47.22±4.35mm)小于正常组(51.97±3.04mm),肛提肌损伤组ICW-R(49.47±3.54mm)小于正常组(53.59±3.54mm),差异有统计学意义(P<0.05)。3.ICHA比较:肛提肌损伤组ICHA-L(50.74±11.36°)大于正常组(40.04±9.86°),肛提肌损伤组ICHA-R(45.25±9.79°)大于正常组(39.74±8.81°),差异无统计学意义(P>0.05)。4.ICOIA比较:肛提肌损伤组ICOIA-L(96.97±26.44°)大于正常组(71.77±7.03°),肛提肌损伤组ICOIA-R(95.12±24.96°)大于正常组(71.13±5.97°),差异有统计学意义(P<0.05)。5.LSG比较:撕脱侧LSG值(37.39±4.11mm)明显大于无撕脱侧(21.81±2.96mm),差异有统计学意义。6.LUG比较:撕脱侧LUG值(27.94±2.53mm)明显大于无撕脱侧(19.78±1.35mm),差异有统计学意义。结论:1.TUI及MRI横断面能识别出肛提肌的各个组成部分、起止点,TUI和MRI冠状面及矢状面也可以提供部分肛提肌的解剖形态,但是横断面在识别肛提肌上最有效。2.MRI结合三维重建在空间角度上展示肛提肌的立体构形,为临床盆底重建提供了重要的影像学依据。3.TUI和MRI可以用于耻骨直肠肌、耻骨肛管肌撕脱的诊断,MRI可以用于诊断髂尾肌损伤情况。髂尾肌发生损伤时其同侧耻骨直肠肌、耻骨肛管肌都发生损伤,没有单独存在的髂尾肌损伤。4.肛提肌损伤会造成LUG、LSG增大,LUG、LSG是较好的评价肛提肌损伤情况的影像学诊断参数。5.肛提肌损伤ICA,ICOIA增大,ICW减小。ICA,ICOIA,ICW的变化表明在产后肛提肌损伤女性中,髂尾肌的构形也发生变化。