研究背景脓毒症病情凶险,进展迅速,能在短时间内造成多器官功能障碍,脓毒症被WHO认定为威胁人类的首要健康问题[1-3]。近三十年来,对于脓毒症新兴治疗方案的探索方兴未艾,然而迄今为止,除了抗生素及血管活性药物的运用、液体复苏等基础治疗之外,尚无足够的循证医学证据支持其他辅助疗法的有效性[4]。所以,继续寻找一种安全有效,且廉价易得的辅助治疗方法来治疗脓毒症是十分必要的。在危重病患者体内,维生素C水平迅速下降,而脓毒症患者的血浆中,维生素C水平较非脓毒症患者更低[5],但是人类机体内由于缺乏GLO酶而导致不能自身合成维生素C[6]。维生素C作为强抗氧化剂,可以防止血管内皮细胞损伤,维持微血管的完整性[7];同时作为儿茶酚胺合成的辅助因子,协助维持血管张力和心输出量[8,9];维生素C还能促进淋巴细胞增殖,协助中性粒细胞杀死细菌,提高白细胞的趋化性,从而发挥它的免疫辅助功能[10]。另外,维生素C与氢化可的松具有多种协同作用,一方面维生素C有助于糖皮质激素受体功能的恢复[11,12],另一方面氢化可的松可以促进维生素C转运蛋白2(SVCT2)的表达[13-15],同时氢化可的松和维生素C均能增强血管内皮细胞屏障功能[16,17]。维生素B1作为一种重要的辅助因子,参与脂类、葡萄糖、氨基酸和神经递质代谢有关的过程[18]。同时,维生素B1可促进草酸盐的分解,从而减少维生素C的代谢产物草酸盐在肾内的沉积和结晶[19,20]。2017年Chest杂志发表的临床研究显示氢化可的松、维生素C和维生素B1联合应用能够显著改善脓毒症预后[21],但该研究是一个回顾性的前后两个时间段的对照研究,质量不高,急需高质量RCT临床研究进一步验证。研究目的探讨氢化可的松、维生素C和维生素B1能否降低脓毒症和脓毒性休克患者的死亡率。研究方法我们随机分配脓毒症和脓毒性休克患者,接受维生素C每次1.5g,每日4次,治疗4天、氢化可的松每次50mg,每日4次,治疗7天联合维生素B1每次200mg,每日2次,治疗4天或生理盐水治疗7天,或直至重症监护病房(ICU)死亡或出院者,以最先出现者为准。主要结局为28天的任何原因死亡。研究结果在经过一次期中分析后,我们停止了这项研究。在一年多的时间里,有80名患者接受了随机化,其中40人被分配到治疗组,40人被分配到对照组。在治疗组中,40例中的11例(27.5%)在28天内死亡,与之相对应的是,对照组中有 14 例(35%)在 28 天内死亡,(RR1.27;95%CI 0.66-2.46;OR 1.42;95%CI 0.55-3.67;P=0.47,以治疗组为参照)。治疗组患者的SOFA评分在72小时内较对照组降低更明显(3.5±3.3 vs 1.8±3.0;P=0.02),其他的次要结局指标,两组间并未显现出差异。在亚组分析结果显示,在入组时诊断脓毒症时间小于48小时患者中,对照组患者死亡率明显高于治疗组(47.6%vs 13.6%;RR 3.49;95%CI 1.11-10.95;OR 5.76;95%CI 1.30-25.51;P=0.02;经 logstics 回归分析调整后 OR 4.79;95%CI 1.04-22.00;P=0.04;以治疗组为参照),在次要结局指标的改善方面,治疗组72小时降钙素原清除率也显著高于对照组(P=0.02),对于ICU住院时间、血管活性药物使用时间、72小时乳酸清除率等方面,治疗组均显示优于对照组的趋势,但上述指标并没有显现出统计学差异(P>0.05)。在入组时诊断脓毒症超过48小时的患者中,治疗组的死亡率并没有改善。在在副作用方面,有 16 例患者(治疗组 13 例 vs 对照组 3 例,RR 0.23;95%CI 0.07-0.75;P=0.005;以治疗组为参照)被评估为需要处理的高钠血症(>160mmol/L),其中有10例发生在入组时诊断脓毒症时间大于48小时的患者中(治疗组8例vs对照组2例)。研究结论在脓毒症和脓毒性休克早期使用氢化可的松、维生素C和维生素B1可能更具有价值,而在脓毒症和脓毒性休克中晚期该治疗方案并没有显示出太多益处。同时我们需注意药物可能带来水钠潴留等方面的副作用。