研究一ANCA相关血管炎肾损害的临床研究 目的：分析抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关血管炎(AAV)伴肾损害患者的临床和病理特征。 方法：113例临床诊断为AAV，血清ANCA均阳性(间接免疫荧光和ELISA法)，伴有肾损害并均行肾活检的患者。回顾性分析其临床类型和病理特征，分析肺出血危险因素及ANCA类型与临床病理的联系。 结果：(1)一般情况：男女比例1：1.6，平均起病年龄(46.4±16.8)岁，半数患者在50岁以后发病，病程0.2～192月(中位病程6个月)。99例(87.6％)MPO—-NCA阳性，13例(11.5％)PR3-ANCA阳性，1例MPO-ANCA与PR3-ANCA双阳性。31％伴血清抗内皮细胞抗体阳性(ⅡF法)，2.7％同时合并抗GBM抗体(ⅡF法)。临床类型中微型多血管炎(MPA)102例(占90.3％)，Wegener肉芽肿(WG)10例(占8.8％)，变应性肉芽肿1例(0.9％)。(2)临床表现：首发症状依次为全身症状(31.0％)、肾损害(29.2％)、咯血(13.3％)和皮肤关节损害(15.9％)。肾外脏器受累率依次为肺(50.4％)、上呼吸道(19.54)、关节(19.5％)、皮肤(18.6％)、浆膜腔炎(17.7％)、眼(17.7％)、消化道(9.7％)、心脏(6.2％)和神经系统(5.3％)，32.7％伴有血小板减少。(3)肾损害：92％患者伴肾功能不全[SCr平均(4.85±3.36)mg/d1]，37.5％需即时肾脏替代治疗。所有患者有镜下血尿，其中1/4有肉眼血尿，大量蛋白尿比例仅21.4％。肾活检病理：92％患者有肾小球新月体形成[平均新月体比例(63.8±27.8)％]，53.1％伴毛细血管袢节段坏死，71.7％伴有球性硬化[平均肾小球硬化比例(41.6±27.8)％]，均有小管间质纤维化。(4)伴有肺出血组(n=34)与无肺出血组(n=79)比较，前者肾功能损害更重[SCr(6.29±4.10)vs(4.25±2.78)mNdl，P＜0.01]，抗内皮细胞抗体(AECA)阳性率高(48.0％vs 24.2％，P＜0.05)，ANCA水平无统计学差异[(297.4±372.0)vs(281.5±429.1)RU/ml，P＞0.05]。Logistic回归分析发现AECA阳性为肺出血主要风险因素(P＜0.05)。 结论：本组AAV以MPO-ANCA相关的MPA为主，发病年龄轻，女性比例高：肾功能损害重且病程迁延，表明早期诊断的必要性；AAV肺出血与血清AECA相关。 研究二 免疫吸附治疗ANCA相关血管炎伴肾损害的疗效 目的：探讨以葡萄球菌A蛋白免疫吸附(IA)疗法对抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关血管炎血清ANCA水平的影响及临床疗效。 方法：6例活动性ANCA相关血管炎患者，男性3例，女性3例，年龄19～60岁，临床类型均为微型多血管炎，BVAS评分15～22分，ANCA类型均为MPO—ANCA(27.4～849.05RU/ml)，治疗前均有肾功能不全，SCr(1.49～10.51)mg/d1[平均(4.01±3.35)mg/d1]，需即时透析1例，肾活检新月体比例(5.0～72.2)％[平均(51.0±27.1)％]。治疗采用甲基强的松龙冲击同时用葡萄球菌A蛋白吸附柱进行IA治疗，IA隔日1次，每次吸附血浆4.5L，共3～10次。IA结束后口服强的松及霉酚酸酯(1.5g/d)。观察IA过程中ANCA动态变化、血管炎活动性评分(BVAS)、尿检与肾功能变化。 结果：首次免疫吸附后1例血清MPO—ANCA即转阴，其余5例ANCA下降幅度为37.2％～70.4％[平均(52.6±14.0)％]。3次吸附后ANCA水平下降67.8％～91.5％[平均(81.8±10.0)％]，吸附结束后ANCA下降至基础水平的(9.6±6.3)％(P＜0.01)。1例治疗前需透析的患者治疗后摆脱透析，SCr由10.51mg/d1降至4.11mg/d1，5例治疗前无需透析的患者中1例肾功能恢复正常，4例SCr均下降。5例随访≥3月，3例缓解，1例稳定，1例于随访3月时发生严重肺部感染死亡。副反应：1例在吸附治疗过程发生低血压1次。 结论：葡萄球菌A蛋白免疫吸附治疗能快速、有效降低血清ANCA水平，改善肾功能，但IA后应调整免疫抑制剂剂量，注意防治感染。 研究三循环内皮损伤指标与ANCA血管炎活动性的联系 目的：观察循环内皮细胞(CECs)数量、血浆可溶性血栓调节蛋白(sTM)及血清血管内皮细胞粘附分子1(VCAM-1)水平在免疫抑制剂治疗ANCA相关血管炎(AAV)过程中的变化，探讨这三种生物标志物在判断AAV病情活动性中的作用。 方法：9例活动性AAV患者，男性6例，女性3例，年龄17～71岁，临床类型均为微型多血管炎，抗体类型MPO—ANCA8例，PR3-ANCA 1例。BVAS评分12～29分，SCr(3.03±2.21)mg/d1。均应用甲基强的松龙静脉冲击后口服强的松及霉酚酸酯(1.5g/d)治疗。CECs采用免疫磁珠分离方法测定，sTM和VCAM-1采用ELISA方法测定。分析治疗过程中CECs、sTM、VCAM-1的变化及与病情活动性的联系，研究CECs、sTM、VCAM-1与血管炎活动性评分(BVAS)、ANCA、尿检与肾功能的相关性。 结果：BVAS、尿红细胞数在治疗随访3月后即显著下降，而CECs计数、sTM水平在治疗3个月时与基础值比较均无明显差异，6月、9月时均显著下降，与基础值比较存在统计学差异(P＜0.05)。而VCAM-1在治疗后与基础值比较均无明显下降。阳性率比较：CECs和sTM分别在治疗9月和6月时出现阳性率显著下降(P＜0.05)，而VCAM-1阳性率较基础值无明显下降。相关性分析：CECs与BVAS呈显著正相关(r=0.555，P＜0.01)，sTM与BVAS(r=0.409，P＜0.05)、尿红细胞(r=0.589，P＜0.01)、尿蛋白(r=0.500，P＜0.01)以及血清ANCA水平(r=0.483，P＜0.05)均呈显著正相关。VCAM-1与BVAS及其它实验室指标均无显著相关性。 结论：CECs和sTM可以反映AAV的活动性，sTM与AAV的活动程度具有更好的相关性。VCAM-1与AAV活动性的关系有待进一步深入研究。