腰椎融合术是治疗腰椎创伤、椎间盘退变、腰椎滑脱及腰椎间隙感染等疾病的重要方法之一。各种腰椎融合技术的发展也推动着脊柱外科的不断发展。根据手术入路不同,可以分为后外侧融合(posterolateral fusion,PLF)和椎间融合,椎间融合又可以分为前路椎间融合(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、后路椎间融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)、经椎间孔入路椎间融合(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)、和极外侧入路椎间融合(extreme lateral interbody fusion,XLIF)等。但是这些融合术不可避免的要剥离椎旁软组织,切断纤维环,从而破坏了脊柱的稳定结构,也增加了手术的并发症。　　 2004年以来,一种新的腰椎微创融合技术即经骶前间隙轴向腰椎椎间融合术(axial lumbar interbody fusion,AxiaLIF)引起了脊柱外科医生的广泛关注。它是通过尾骨切迹的一小切口,在X线透视下,插入一根钝性导针,沿骶骨前方表面中线到达S1/2水平,依次扩张建立工作通道,然后在S1/2横线中点处向上钻孔,进入L5/S1椎间隙从而完成切除椎间盘、植入椎间融合螺钉、植骨等操作。这种轴向椎间盘入路较以往的前、后方入路和侧方入路有着更为显著的优点,轴向入路的设计符合脊柱生物力学特性,避免了对纤维环及周围组织的破坏,不仅减少了对脊柱稳定结构的破坏,而且也降低了引起血管和内脏损伤、逆行射精等并发症的风险。这种轴向入路的手术是目前为止真正意义上的经皮微创腰椎椎间融合术。　　 针对这一术式,国内外学者展开了相关的研究。　　 2006年Yuan等在2具新鲜尸体标本上实施AxiaLIF,术后解剖尸体,进行了以下工作:①测量骶正中动脉与骶骨正中线的距离；②在S1/2水平上测量髂内血管与手术通道的距离；③测量直肠系膜的厚度。并定义了“安全区域”:①骶前间隙的“矢状安全宽度”为S3/4水平上骶骨前缘到直肠后壁的距离；②“冠状安全区域”为左、右髂内血管的最内侧缘之间的距离。认为“安全区域”可以为外科医生实施手术提供向导。2008年Aryan等介绍了应用AxiaLIF治疗35例病人的临床和放射学经验,认为AxiaLIF是一种安全、微创的技术,可以单独应用,也可以与其他微创或开放融合技术同时使用。2009年Guvencer等应用10具防腐标本:①测量骶正中动脉与骶骨正中线的距离；②测量骶外侧动脉与骶骨正中线的距离；③测量交感干与骶骨正中线的距离。并在MR上测量了骶前间隙的“矢状宽度”(不同水平、不同矢状面上骶骨前缘到直肠后壁的距离)。发现血管、神经与骶骨正中线距离很近,血管变异很大,交感干是骶前唯一恒定的结构,认为在实施AxiaLIF时,术前必须进行骨盆磁共振血管造影。2009年Luther等报道应用三维导航进行AxiaLIF,提高了螺钉放置轨道的准确性。但是,在2010年Botolin等报道应用AxiaLIF术后出现严重直肠损伤的病例,建议任何有腹内粘连危险因素的病人术前都应该进行骨盆CT扫描,以评估骶骨和直肠之间的解剖状况。　　 2008年庞彬等应用20具防腐标本,在S1/2水平上测量:①骶正中动脉与骶骨正中线的距离；②髂内血管与骶骨正中线的距离；③直肠系膜的厚度。并在MRI正中矢状面上测量骶前间隙的最短前后径(骶骨前缘至直肠系膜的最短距离)。认为国人在经骶前间隙AxiaLIF入路中放置直径1.2cm的工作套管是安全的。2008年吕宏琳等对国人腰骶椎侧位X线片的相关解剖指标进行测量和统计学分析,认为AxiaLIF对于国人是可行的,但是手术切口和骶骨手术进入点的位置均与国外手术方式不同。对于我国正常男女,自尾骨尖旁进入更符合手术要求,有利于手术操作,而骶骨手术进入点应位于S1/2椎连接处最前端上方、S1椎体前面正中中下份处。2009年娄伟钢等在骨盆CT、MR资料上进行了影像学测量,对比了国内外相关研究数据的差异,旨在为开展AxiaLIF提供相关依据。测量数据包括:①不同平面骶前间隙的宽度(骶骨前缘到直肠后壁的距离)；②第一骶孔间距；③两侧髂血管到骶骨正中线的距离；④骶尾长度(尾骨旁到S1下缘中点直线距离)。徐宏光等在尸体标本上观察骶前区解剖关系,测量髂内外血管、骶正中动静脉到S1/2间隙水平中点的距离及S1前孔内缘间的距离,并观察骶前静脉丛血管的特点和S1神经根走向,认为在“安全操作空间”范围内,不超过S1神经前孔的内缘,并在X线透视引导下尽可能沿骶骨正中线操作,可保证经皮腰骶轴向融合的安全性。2009年戎利民等总结了12例应用AxiaLIF微创手术治疗L5/S1失稳症的经验,认为轴向椎体问融合术手术创伤小,并发症少,术后恢复快,为L5/S1节段提供一个安全而微创的椎体间融合方式,近期随访结果好。郑召民等从手术适应症的角度对AxiaLIF提出了异议:国内单纯融合L5/S1而不用减压的患者非常少,开展此类新技术一定要选择适当的患者,严格掌握适应症。　　 目前,AxiaLIF在临床上的应用不是很广泛,一方面是因为缺乏随机对照的临床实验,使它的安全性和有效性受到较大挑战；另一方面临床医生对骶前间隙的局部解剖不熟悉也是影响该术式发展的一个重要因素。现有的解剖研究大多只关注“纵行”的血管(骶正中血管、骶外侧血管、髂血管等),不全面的认识使临床医师误以为AxiaLIF的骶前入路是十分安全的,产生盲目的乐观,而我们对目前学者的研究也存在以下异议:　　 (1)缺乏对骶前横行血管、骶前静脉丛的重视。　　 (2)关于骶直肠筋膜的存在意见不统一。　　 (3)骶前神经也是手术操作中应该注意的重要结构,如果损伤将会引起严重的功能障碍。但是对骶前的上腹下丛、下腹下丛和交感干与AxiaLIF入路的关系研究不多。　　 (4)对骶前间隙安全操作的外科平面关注不够。　　 (5)对骶前间隙“矢状安全宽度”的测量存在误解,影像学上骶骨前缘到直肠后壁的距离实际上是骶前间隙“壁”(大部分是直肠系膜)的厚度。　　 针对以上问题,我们对骶前血管、神经与手术入路的解剖关系、骶前间隙的筋膜层次和AxiaLIF的“安全区域”进行了相关研究,旨在进一步阐明该部位的局部解剖结构,避免实施AxiaLIF时因局部解剖不熟悉而导致医源性损伤的出现,并从解剖角度探讨AxiaLIF的入路安全性,为临床开展提供解剖学依据。　　 我们的研究主要分以下两个部分:　　 第一章:骶前间隙血管、神经的应用解剖学研究　　 目的:了解国人骶前区域血管、神经的解剖关系,为准确、安全应用轴向腰椎椎间融合术骶前间隙入路提供解剖学依据。　　 方法:10具(男8,女2)动脉灌注红色乳胶的防腐尸体标本,解剖暴露骶骨前方血管、神经,分别测量骶外侧动脉、交感干、骶前孔内侧缘到骶骨正中线的距离。　　 结果:左、右骶外侧动脉,交感干,骶前孔内侧缘与骶骨正中线的距离均无统计学意义(P>0.05),数值均合并处理。在S2/3至S4/5水平,骶外侧动脉与骶骨正中线的距离分别为(19.02±3.95)mm、(16.04±3.08)mm、和(13.87±2.84)mm；在S1/2至S4/5水平,交感干与骶骨正中线的距离分别为(18.63±2.10)mm、(16.37±2.24)mm、(14.50±1.90)mm、和(14.25±2.04)mm；在S1/2至S4/5水平,骶前孔内侧缘与骶骨正中线的距离分别为(15.93±2.07)mm、(14.33±1.90)mm、(12.77±1.79)mm、和(12.19±2.00)mm。　　 结论:在不考虑骶前静脉丛和交感干与手术导针通道存在相交叉关系的情况下,尽可能沿骶骨正中线操作、不超过骶前孔的内缘,进行 AxiaLIF手术操作是安全的。　　 第二章:轴向腰椎椎问融合术入路的应用解剖　　 目的:探讨经骶前间隙轴向腰椎椎间融合术入路的安全性。　　 方法　　 ①12具(24侧)防腐固定成人骨盆段标本,解剖骶前间隙,观察骶前的筋膜层次,骶直肠筋膜,盆内脏神经等,测量骶直肠筋膜和盆内脏神经的相关解剖数据。　　 ②参照Marotta方法,模拟手术置入导针,测量导针在骶前间隙中的相关解剖学数据。　　 结果　　 ①骶前的筋膜可分为5层；　　 ②骶直肠筋膜的出现率是91.7％,在骶前壁层筋膜的起始部位:S2为16.7％,S3为41.7％,S4为33.3％,它将骶前间隙分为上、下两部分；　　 ③盆内脏神经限制直肠下段的解剖分离,可作为骶前间隙“矢状安全区域”的指标,其长度在男、女之间的差异无统计学意义(t=-0.898,P=0.379),故数值合并处理,其均值是(22.95±3.21)mm；　　 ④模拟手术时,导针到盆内脏神经的最短距离和到S3/4横线的垂直距离在男、女之间的差异均无统计学意义(P>0.05),数值合并处理,其均值分别是(7.77±1.92)mm、(14.97±3.60)mm。　　 结论:经骶前间隙轴向腰椎间融合术入路的安全性是相对的,由于骶直肠筋膜、骶前静脉丛横干和骶前血管变异的存在,手术入路面临着较大的风险。