第一部分多层螺旋CT肺动脉造影评价心室大小的可行性与准确性研究目的：利用临床疑诊急性肺动脉栓塞患者的CTPA检查资料,评价其心室大小,并与TTE检查结果做一致性及相关性分析,探讨CTPA评价右心室功能不全的可行性及准确性。材料与方法：选取111例疑诊肺动脉栓塞患者,男64例,女47例,年龄19～89岁,平均年龄为56.96±16.38岁,其中有49例患者于行CTPA前后24h内行TTE,男27例,女22例,年龄22～82岁,平均年龄59.10±15.63岁。所有入选对象均经询问病史或查询病历的方式获得其基本临床资料,包括收缩压、舒张压、身高、体重、吸烟状况；记录其主要临床主诉、伴随疾病、近期手术史、孕产史。所有患者均采用德国Siemens公司Somatom Definition双源CT扫描仪行CTPA检查。采用两种最常用的二维测量方式在CTPA图像上评价心室大小：横断(transversal sections, trans)位心室内径(LVtrans、RVtrans)；重建四腔心位(four-chamber views,4ch)心室内径(LV4ch、RVtrans)以及计算得出的相应心室二维参数比值(RV/LVtrans、RV/LV4ch);测量双侧心室CT值并记录,将左心室CT值小于200Hu者排除。利用DSCT的Syngo后处理工作站Volume软件以三个不同的阈值(threshold value, TV) TV1、TV2及TV3得三对心室容积数据：RVvol1、RVvol2、RVvol3、LVvol1、LVvol2及LVvol3,计算得三组心室容积比值：RV/LVvol1、RV/LVvol2及RV/LVvol3。采用相应二维参数在TTE上评价心室大小：舒张末期左心室内径(LVTTE)、舒张末期右心室内径(RVTTE)以及计算得出的心室内径比值(RV/LVTTE)。所有比值参数以RV/LVr表示。利用上述二维、三维以及相应比值数据评价CTPA内部及与TIE结果的一致性及相关性。结果：1.49例CTPA与TTE心室参数之间相关性与一致性二维内径参数之间:RV4ch与RVTTE之间呈正相关关系(rp=0.372,P=0.008)；LV4ch与LVTTE之间呈正相关关系(rp=0.477,P=0.001),两组数据相关关系显著,但相关并不密切(rp<0.5)。RVtrans与RVTTE之间无显著相关关系；LVtrans与LVTIE呈正相关关系(rp=0.562,P=0.000),相关关系显著,相关密切(rp>0.5)。独立样本T检验示不同方法所得心室直径之间差异有统计学意义,右心室测量值(Pt=0.000)差异较左心室(Pt<0.05)显著。Bland-Altman法：以TTE内径为X轴,CTPA与TTE内径差值为Y轴,RV4ch、RVtrans与RVTTE以及LV4ch、LVtrans与LVTTE比较,界外点比例小于5%,且两两间差值较小,有较好的一致性；右心室CTPA与TTE差值的均值(△d)大于左心室。二维比值参数之间：将RV/LV4ch、RV/LVtrans分别与RV/LVTTE做相关分析,其相关关系不显著,相关不密切(P>0.05)。独立样本T检验：比较组的直径比值之间有显著差异(Pt=0.000)。Bland-Altman法：以TTE心室比值参数为X轴,CTPA与TTE心室比值之差为Y轴,RV/LV4ch、RV/LVtrans分别与RV/LVTTE比较,均有2.04%(1/49)的点在95%一致性界限范围以外,两两之间有较好的一致性(界外点比例小于5%)；CTPA四腔心比值与TTE数据之差稍大于横断位。CTPA三维容积比值与TTE二维内径比值：RV/LVvol1、RV/LVvol2、RV/LVvol3分别与RV/LVTTE做相关分析,其相关关系不显著,相关不密切(P>0.05)。Bland-Altman法：以TTE心室比值参数为X轴,CTPA心室容积比值与TTE心室直径比值之差为Y轴。RV/LVvlo1、RV/LVvol2及RV/LVvol3与RV/LVTTE比较,分别有4.08%(2/49)、4.08%(2/49)及6.12%(3/49)的点在95%一致性界限范围以外,RV/LVvlo1、RV/LVvol2与RV/LVTTE两两之间有较好的一致性(界外点比例小于5%),RV/LVvol3与RV/LVTTE之间一致性稍差(界外点比例大于5%),但上述三组内两两之间差值较大,并随着测量阈值TV增加而增加；B-A图中离群点也随TV值增加而远离差值的均值。由于TTE所得数值并不基于容积测量得出,CTPA与TTE之间一致性的临床意义较小。2.111例CTPA内部测量值关系： RVd之间、LVd之间、RVd与RVvol之间、LVd与LVvol两两呈正相关关系(rp>0.5,P=0.000),相关关系显著,相关程度密切,其中以二维参数之间相关系数较大,相关性更好。RV/LVd之间、RV/LVvol之间以及RV/LVd与RV/LVvol之间呈正相关关系(rp=0.5,P=0.000),相关关系显著,相关程度密切；RV/LVd之间、RV/LVvol之间相关系数较大,相关性较好；RV/LVd与RV/LVvol之间相关系数略小,但仍大于0.5(rp=0.5,P=0.000)。两种方法测得RVd及LVd差异无统计学意义(Pt>0.05)；5对心室比值RV/LVr的one-way ANOVA有统计学意义(F=8.285,P=0.000),多重组间比较显示RV/LVd之间、RV/LVvoi之间差异无统计学意义；RV/LVd与RV/LVvol之间差异亦无统计学意义；而RV/LVd与RV/LVvol2、RV/LVvol3之间差异均有统计学意义。结论：1. CTPA是评价心室大小简单且行之有效的方法,与TTE实际测值之间有一定的相关性与一致性。二维内径值之间有较好的相关性与一致性,左心室又较右心室好；二维比值之间的一致性较好,相关性不显著；CTPA所得的容积比值与TTE的二维比值之间相关性差,统计学上虽然显示出较好的一致性,但两者差值过大,无临床意义。2. CTPA内部心室测量值相关程度高,以内径之间、内径比值之间以及容积比值之间关系更加密切,可根据临床实际需求采用横断位、四腔心位或容积测量所得心室参数评价心室的大小。第二部分急性肺栓塞患者右心功能不全的多层螺旋CT的评价研究目的：利用CTPA诊断肺栓塞,同时测量不同的心室参数以评价其对肺栓塞患者右心功能不全的诊断价值；探讨心室容积测量影响因素。材料与方法：研究对象同第一部分。以PE的CTPA直接征象即肺动脉管腔内连续两个层面内有充盈缺损以及间接征象诊断PE。将充盈缺损分为四型：中央型、附壁环型、完全闭塞型及不完全闭塞。肺栓塞的间接征象包括：①马赛克征；②肺梗死灶；③Westemark征；④胸膜肥厚、胸腔积液、心包积液以及肺动脉高压等。通过CTPA获得的诊断图像及病人临床病历,将病人分为正常组、慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)及肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension, PAH)组、中央型肺部肿瘤负荷组以及肺动脉栓塞(PE)组。每个PE患者按照栓塞部位分为中央型及外周型；均用Mastora和Qanadli法计算肺动脉栓塞指数(pulmonary artery obstruction index,PAOI)。按CTPA定义的cut-off value,将PE组患者分为无RVD组(RV/LVtrans≤1)及有RVD组(RV/LVtrans>1).从正常组中随机选取30例作为PE组的对照组(control group),男18例,女12例,年龄19～89岁,平均年龄为52.70±17.58岁。均采用德国Siemens公司Somatom Definition双源CT扫描仪行CTPA检查。原始数据的重建与测量同第一部分。首先对疑诊PE的患者的心肺疾病对心室测量参数的影响做初步研究；假设右心室功能不全的发生与PE栓塞部位有关,进一步在PE患者中分析栓塞部位与心室比值、栓塞指数之间的关系,评价心室比值、栓塞指数在区分正常人群、中央型PE与周围PE的诊断价值。结果：1.共21例患者经CTPA诊断为肺栓塞,男10例,女11例,年龄26～85岁,平均年龄为59.24±16.26岁。共累及283支肺动脉；右侧162支,左侧121支；上叶76支,中叶/舌段53支,下叶143支。肺动脉干内未见栓子累及,肺动脉11支,肺叶动脉40支,肺段动脉172支,亚段肺动脉60支。中央型161支,不完全闭塞型39支,附壁环形9支,完全闭塞型73支。显示的间接征象：马赛克征8例,Westemark征7例,肺梗死1例,胸腔积液11例,胸膜肥厚13例,心包积液3例,肺动脉高压13例。2.性别、SBP、DBP、吸烟与否、各临床表现(胸痛、呼吸困难、胸闷、发热及咳嗽)及DVP情况无组间差异；年龄：COPD及PAH组>肿瘤组>栓塞组>正常组(F=8.176,P=0.000),其中COPD及PAH组、肿瘤组及PE组均与正常组之间差异有统计学意义；COPD及PAH组分别与肿瘤组及栓塞组之间差异统计学意义。BMI：栓塞组>正常组>COPD及肺动脉高压组>肿瘤组(F=6.541,P=0.000),栓塞组与其余各组之间差异均有统计学意义。除RVvol3组间多重比较差异无统计学意义以外,其余各右室、左室及心室直径、容积之比之间差异均有统计学意义。右室数据以PE组最大：①RV4ch、 RVtrans:PE组>COPD及PAH组>正常组>肿瘤组；②RVvol3:PE组>正常组>肿瘤组>COPD及PAH组。左室数据以正常组最大：①LV4ch、LVtrans:肿瘤组<COPD及PAH组<PE组<正常组；②LVvol3:PE组<COPD及PAH组<肿瘤组<正常组。比值数据以PE组最大：①RV/LV4ch、RV/LVtrans、RV/LVvol1及RV/LVvol2:PE组>COPD及PAH组>肿瘤组>正常组；②)RV/LVvol3:PE组>肿瘤组>COPD及PAH组>正常组。3.从正常组中随机选取30人作为PE组的对照组,在临床主诉中以胸闷在中央型PE所占比例最大,有统计学差异；基本资料中BMI值的组间差异有统计学意义,BMI呈中央型PE>外周型PE>对照组,中央型PE与正常组之间差异最大。其余基本资料(年龄、性别、血压、吸烟情况)、伴发DVP情况及其余临床主诉的组间差异无统计学意义,但年龄以中央型PE组最大,对照组最小。4.以卡方检验比较CT定义的RVD与不同栓塞部位之间的关系。两种分组例数分布没有差异(X2=1.944,间.163)。5.在对照组与中央型PE组中,除RV/LVtrans组间差异无统计学意义外,其余CT比值组间差异均有统计学意义(P<0.05),RV/LVvol的组间差异较RV/LVd更加显著；在对照组与外周型PE组中,RV/LVd的组间差异有统计学意义,以RV/LVtrans的差异更加显著,而RV/LVvol组间差异无统计学意义；在中央型PE与周围性PE组中,RV/LVd组间差异无统计学意义；RV/LVvol1及RV/LVvol2的组间差异有统计学意义,而RV/LVvol3组间差异无统计学意义。在不同比较组内CT比值差异,总体呈RV/LVvol>RV/LVd的改变；组间均数差值(△)：对照组与中央型PE>中央型PE与周围性PE组>对照组与外周型PE组。以受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC曲线)评价各心室比值对不同栓塞部位的诊断效能。在对照组与中央型PE中,五种CT比值的曲线下面积(area under the curve, AUC)均在0.8以上,且有统计学意义,以RV/LVvol1的诊断效能最佳。在对照组与外周型PE中以及中央型PE与外周型PE各CT比值均有诊断价值,但除前者的IRV/LV4ch的AUC有统计学意义以外,其余AUC并无统计学意义。在对照组与外周型PE组中以RV/LVd的AUC大于RV/LVvolAUC；而在中央型PE与周围性PE组中,则以RV/LVvol的AUC大于]RV/LVd的AUC。6.在PE组内以两种不同的方法计算栓塞指数(Mastora评分和Qanadli评分),两者之间差异无统计学意义,后者均值大于前者。两种栓塞指数之间相关关系显著,相关密切。所有心室比值参数与两种栓塞指数的相关关系均有统计学意义,相关关系显著。与RV/LVd比较,RV/LVvol与栓塞指数的相关性更加密切,而前者中又以RV/LV4ch的相关程度优于RV/LVtrans。Mastora与Qanadli栓塞指数对中央型PE及外周型PE诊断价值高,以前者较好。7.右心室CT值大于左心室CT值。右心室CT值与RV/LVvol3存在正相关关系,相关关系不显著(r=0.189),与RV/LVvol1及RV/LVvol2无显著相关关系；左心室CT值与RV/LVvol均存在负相关关系,但相关关系不显著,与RV/LVvol3相关性最好。结论：1.CTPA是诊断PE的首选方法。2.PE较其余常见心肺疾病更加显著地影响心室的大小及容积。3.BMI与年龄是PE的危险因素。中央型PE患者的BMI值最高；PE患者的年龄明显大于正常人群,但小于COPD患者及肿瘤患者,提示临床应警惕肥胖及中老年住院患者PE的发生。4.中央型PE发生RVD的可能性更大。中央型PE对心室大小影响较外周型PE显著,在容积比值上更加明显；利用心室比值区分正常人群及中央型PE的价值高,又以容积比值诊断价值优于直径比值。5.两种栓塞指数之间相关性好,结果之间差异无统计学意义,但以Qnandli栓塞指数稍大；两种栓塞指数对中央型PE及外周型PE都有很高的诊断价值,以Mastora栓塞指数的诊断效能更佳。6.常规CTPA中,左心室腔CT值小于右心室腔CT值且充盈不均匀,而心室容积比值的与左心室腔内对比剂CT值呈负相关,CT值越低,容积比值越大,因此采用较小的阈值计算心室容积较为合理。