背景与目的食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一,并且我国发病率以河南省为最高。食管癌患者中大多数为中老年人,患者术前常伴随营养不良和代谢紊乱,循环和呼吸系统等的合并症相对较多,心、肺等重要器官的储备功能下降,对手术和麻醉的耐受能力下降。食管癌根治术麻醉过程中由于单肺通气、长时间机械通气、特殊的手术体位等原因会引起患者肺功能下降及炎性因子大量释放,损伤肺和心脏等重要器官,严重影响手术预后。目前食管癌根治术麻醉过程中普遍采用肺隔离技术即单肺通气麻醉技术。单肺通气(one-lung ventilation, OLV)技术是麻醉学领域一种特殊的麻醉方法,其目的主要是为了实现两侧肺的隔离,一方面可以显著改善开胸的条件,同时为手术医生开展胸腔内手术操作创造了良好的环境条件。但是单肺通气也有其缺点,术中对患者行单肺通气时,通气侧肺由于过度充气,增加了毛细血管压,同时毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞遭到破坏,从而影响了血气屏障的功能,造成肺组织缺血缺氧等情况的发生,从而引起大量炎症因子的释放。随着单肺通气时间的延长,减少了非通气侧肺组织的血流灌注,同时氧供不足可以导致肺血管内皮细胞和肺上皮细胞的损伤,引发肺组织炎性级联反应的发生。双肺通气后,部分萎陷肺泡的重新复张又可引起肺组织缺血再灌注损伤,再次加重肺组织缺血缺氧的局面,导致大量炎性细胞及炎性因子聚集,使得肺组织发生炎性级联反应,造成肺泡表面活性物质的合成减少,肺的顺应性下降和肺泡毛细血管壁受损引起其毛细血管的通透性增加,从而加剧肺水肿的形成和发展,严重影响术中患者肺功能,会提高患者术后急性肺损伤(Acute Lung Injury, ALI)甚至急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)的发生率,直接影响到患者的预后水平。炎性因子的水平可以一定程度上反映手术麻醉过程中机体应激反应的水平,同时与食管癌根治术患者术后肺部各种并发症的发生率及患者死亡率密切相关。因此,可以说减少食管癌根治术患者术中炎性因子的释放,有利于改善患者术中和术后的肺功能以及手术后的恢复。TNF-a是炎症早期最具影响力的炎性介质之一,参与启动多种机体炎性反应,可以使多种炎性因子(IL-1、IL-6、组胺等)激活。在单肺通气、肺的缺血再灌注等导致肺损伤的发展恶化中,TNF-α起举足轻重的作用。在机体受到刺激后,TNF-α的释放量会增加,导致机体形成炎性因子“瀑布样”释放,由此进一步引发炎症介质的释放,是患者急性肺损伤发展恶化的重要促炎因子。人肺表面活性蛋白D (SP-D)是肺表面活性特异蛋白的一种,其水平可以反映肺泡上皮细胞SP-D的产生和肺泡毛细血管细胞通透性。最近有关学者发现在用细胞毒药物复制的急性肺损伤模型的过程中,在复制急性肺损伤模型成功的后期和早期比起来,血浆中SP-D的含量是显著增加。肺泡-动脉氧分压差(PA-a02)和呼吸指数(RI)均是反映肺弥散功能的指标,可比较准确的反映肺损伤的严重程度,其水平和肺损伤的程度呈正相关。肺顺应性(Cd)是反映肺组织弹性的指标,肺表面活性物质失活或丢失、肺不张、支气管痉挛、分泌物阻塞、肺水肿等均会影响Cd。当食管癌开胸患者围术期肺损伤时,Cd的监测值也是非常具有临床意义的参考值之一。盐酸右旋美托咪定是高选择性的a2肾上腺素受体激动剂,具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、稳定血流动力学,且呼吸抑制轻微等优点。目前有关盐酸右旋美托咪定抑制炎症反应的研究方向主要倾向在动物实验领域,在临床方面的研究还相对较少。文献显示对进行盐酸右旋美托咪定预处理的大鼠败血症模型体内炎性因子和对照组相比,其炎症因子的释放量下降,从而大鼠的生存率得以提高。王天舒等学者研究发现给腹腔镜子宫切除术患者静脉输注盐酸右旋美托咪定以后,其体内的血浆炎性因子水平和对照组相比是下降的。其中盐酸右旋美托咪定对食管癌根治术单肺通气患者肺功能和炎性因子表达的研究较少。本研究拟观察盐酸右旋美托咪定对食管癌根治术患者围术期肺功能及炎性反应的影响,从而为盐酸右旋美托咪定的临床应用提供理论依据。材料与方法本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准,患者及家属签署知情同意书。病例选择及分组选择郑州大学第一附属医院2012年2月--2012年6月拟行食管癌根治术的患者60例,ASA Ⅰ～Ⅱ级,年龄51～69岁,体重指数18-25kg/m2,术前肺功能检测正常,均无肝肾及内分泌功能异常、高血压、心动过缓、心律失常、电解质紊乱、神经精神疾病、神经肌肉系统疾病和食物药物过敏史等。患者术前未行放化疗且戒烟8周以上,术前3周内未用激素类、非甾体类消炎镇痛药等。采用随机数字表法将患者分为3组(n=20)：对照组(C组)和试验组(D1组和D2组)。术中单肺通气时间为90～120min。麻醉方法入室前30min静脉注射盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg。入室后监测BP、ECG和Sp02。局麻下行桡动脉置管监测MAP,左中心静脉穿刺置管监测CVP。三组患者麻醉诱导均采用：依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg,芬太尼4μ/kg,依托咪酯0.3mg/kg,顺阿曲库铵0.1mg/kg。充分给氧去氮后,经口明视置入左进支气管导管,经纤维支气管镜引导,均一次插管成功,接Omeda麻醉机行控制呼吸,设置潮气量(VT)为6-8ml/kg,呼吸频率(f)为10～12次/min,吸呼比(I：E)为1：1.5～2.0,氧流量为2-3L/min,维持PETCO2在30～45mmHg (1mm Hg=0.133kPa)。三组术中均靶控输注丙泊酚,血浆靶浓度为3-5μg/ml,静脉泵注瑞芬太尼0.15α0.20μg·kg-1·min-1,间断静脉注射顺阿曲库铵维持麻醉。术中使用脑电监测仪监测大脑双频指数(BIS),并根据BIS值调整药物的输注速度,维持BIS值于45-65。术中维持平均动脉压(MAP)、心率(HR)的波动不超过基础值20%。单肺通气开始以后,调整通气参数：设置潮气量(VT)为6-8ml/kg,呼吸频率(f)为15～18次/min,吸呼比(I：E)为1：2.0,Fi02为100%,维持气道压<30cmH2O (1cmH2O=0.098kPa),PETCO235～45mmHg。术中静脉输注乳酸钠林格氏液和羟乙基淀粉130／0.4,比例3：1。观察指标分别于麻醉诱导前(To)、单肺通气开始前(T1)、单肺通气结束(T2)、关胸(T3)、术后24h(T4)时取患者右桡动脉血样各1ml,采用便携式临床血气分析仪行血气分析,计算肺泡-动脉氧分压差(PA-aO2,PA-aO2=[713×Fi02-PaCO2/R-Pa02)和呼吸指数(RI=PA-aO2/PaO2);于T1、T2、T3时间点分别记录VT、气道平台压、气道峰压((PAWpeam)和PEEP,计算肺的有效顺应性(Cdyn)=VT/(PAWpeam-PEEP);于T0、T3、T4时刻取桡动脉血样3ml,置入EDTA抗凝试管,4℃下3000r/min离心10min,离心半径13.9cm,取上清液,-80℃超低温冰箱保存备用,采用ELISA法测定TNF-α和SP-D的浓度；记录单肺通气时间和出血量。统计学处理采用SPSS17.0统计学软件包进行分析,计量资料采用以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,不同时间点的比较采用重复测量设计的方差分析,计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法。α=0.05为检验水准。结果1三组患者性别比、年龄、体重、体重指数组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2三组患者手术时间、单肺通气时间、输液量、尿量、出血量组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3三组患者收缩压、舒张压和心率在T0、T1、T2、T3、T4五个时间点组内和组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。4三组患者各时间点TNF-α、SP-D的比较组内比较：三组患者血浆TNF-α、SP-D水平在T3、T4时间点与T0比较差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较：三组患者T0时间点血浆TNF-α、SP-D水平组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。D1组血浆TNF-α、SP-D水平在T3、T4时间点与C组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。D2组血浆TNF-α、SP-D水平在T3、T4时间点差异均有统计学意义(P<0.05)。5三组患者各时间点呼吸力学指标的比较组内比较：D1组和D2组患者在术中的气道平台压、气道峰压、气道阻力和肺的顺应性的监测值在T2、T3时间点与T1比较差异均无统计学意义(P>0.05),C组患者在术中的气道平台压、气道峰压、气道阻力和肺的顺应性的监测值在T3时间点与T1比较差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较：三组患者在术中的气道平台压、气道峰压、气道阻力和肺的顺应性的监测值组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。6三组患者各时间点动脉血气分析指标的比较组内比较：三组患者术中动脉血气分析指标在T1、T2、T3时间点与T0比较差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较：D1组患者术中动脉血气分析指标在T2、T3时间点与C组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。D2组患者术中动脉血气分析指标在T2、T3时间点与C组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。7三组患者术中使用麻黄素的例数组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者术中使用阿托品的例数组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论’1.食管癌根治术单肺通气患者术中血浆TNF-α和SP-D的含量均有升高。2.盐酸右旋美托咪定能够抑制食管癌根治术患者围术期炎性反应,同时改善食管癌根治术患者围术期的肺功能,并且其对炎性反应的抑制程度可能与剂量相关。