研究目的:　　 通过对长宁区社区卫生服务综合改革前后的运行状况进行比较分析,同时结合规范研究结果,阶段性评价其主要措施是否初步达到了改革的预期目标,客观评价其试点效果,从而为全市的社区卫生服务综合改革提供政策建议。　　 研究内容:　　 1、对社区卫生服务综合改革前后政策、资金、人才与机构建设情况比较分析　　 2、“全科服务团队”服务模式研究　　 3、双向转诊制度运行情况分析　　 4、收支两条线管理运行情况分析　　 5、新型考核激励机制研究　　 6、医疗保险总额预付制度运行情况分析　　 7、对社区卫生服务综合改革前后服务利用、服务绩效、满意度情况比较分析　　 研究方法:　　 本研究是由复旦大学公共卫生学院卫生经济教研室作为第三方进行的外部评估,以Donabedian的结构、过程和结果架构为基础,参考已有的社区卫生服务评价体系,结合改革措施与目标,分别从政策支持、资金投入、机构建设、服务提供,运行补偿以及社区卫生服务利用与满意度等方面进行评价。　　 本文在评价时大量运用比较分析法,在选用作为比较基础的价值标准时采用本期实际执行与历史数据、与全市平均水平以及与规范研究结果相比较。　　 定量研究:社区卫生服务中心财务报表调查、社区卫生服务中心医疗保险有关指标调查、社区卫生服务中心业务量报表调查、抽样社区全科服务团队工作量及考核激励制度调查、抽样患者社区卫生服务利用及满意度调查。　　 定性研究:知情人访谈,参与性观察和现场考察。　　 调查方法:本研究定量的报表数据以及医保指标数据选取了全区社区卫生服务机构的数据；在患者满意度调查中采取“典型抽样”与“偶遇法”在新华与北新泾街道社区卫生服务中心共调查了285名患者；在收集全科服务团队业务量的调查中,采取“典型抽样”选取新华和北新泾街道两个社区的7个“全科服务团队”。在“全科服务团队”工作满意度访谈中是在上述两个服务中心内运用随机抽样方法选取了两个团队进行访谈。　　 研究结果:　　 1、社区卫生服务综合改革投入评价　　 社区卫生经费占长宁区财政支出的比例从04到06年平均增长率为26％,政府投入的人均预防保健经费从30元增加到50元。截止2006年末,长宁区的社区临床医师全部完成了600学时的全科医师岗位培训。目前长宁区已建成9个社区卫生服务中心,42个社区卫生服务站点。社区卫生服务中心房屋建筑面积04到06年平均增长率为24％。社区卫生全科团队服务信息系统(TIS)已形成。　　 2、社区卫生服务综合改革过程评价　　 (1)服务功能运转　　 至2006年底,全区共组建了42个全科服务团队,新华与北新泾街道社区平均每个团队配有7名队员,覆盖1.5-2万常住人口。“全科服务团队”基本上能够提供“六位一体”的服务,新华社区卫生服务中心团队人均工作301天,北新泾团队人均工作267天,其中有一半时间以上是提供医疗服务,而提供康复与健康教育服务的时间较少,从工作地点上看,约有50％左右的时间是花在上门服务上。在慢性病防治、老年人保健、康复、健康教育以及健康档案和家庭签约等服务上团队协作较好。新华社区护士还未参与社区公共卫生工作。　　 在2006年,抽样调查的社区卫生服务中心向上转诊数字登记不全,从二级医院转入到社区卫生服务中心的病例基本为零。　　 (2)运行补偿机制　　 实行收支两条线管理一年后,社区卫生服务中心收入下降,出现收支不平衡现象。收入构成显示:政府投入占总收入的比例明显上升,医疗收入有大幅度的下降,药品收入则逐年上升。考核激励制度将主要考核指标改变为医疗和公共卫生服务的完成、服务质量、群众满意度,基本切断了服务中心与医务人员利益之间的联系。全科服务团队奖金分配向预防保健服务倾斜,但对业务量的鼓励程度要大于病人投诉以及满意程度下降所带来的处罚程度。　　 医疗保险支付方式转变为总额预付制度后,医保次均费用下降了17％,就诊人次上升了14％,医保总额有所结余。　　 3、社区卫生服务综合改革结果评价:　　 98％的居民到就近的社区卫生服务站点的时间不超过15分钟。06年的门急诊量绝对数增高,但年增长率有所下降。　　 改革后,社区卫生服务中心提供的医疗服务量有一定程度的变化,预防保健服务量也有增加,健康档案的建立以及家庭保健合同签约数量有大幅度提高,在健康教育、康复指导和计划生育技术指导服务量上有所减少。　　 对比改革前,患者总体满意度虽然提高了,但仍然对全科医生诊疗水平以及护士护理服务满意程度较低。社区卫生服务中心的次均门诊与住院费用都有所下降,其中药费比例大幅度上升。全科医生对职业发展充满信心,工作满意度提高了,其余队员则受工作强度,自身压力变大的影响,工作满意度没有提高。　　 研究结论:　　 1、针对社区卫生服务综合改革目标的评价结论　　 (1)医疗卫生工作的重心“沉下去”的效果还不明显。　　 (2)初步达到了医药费用“减下来”的改革目标。　　 (3)政府职能“归到位”,体现了在公共卫生和基本医疗服务中的责任意识。　　 2、针对社区卫生服务综合改革措施的评价结论　　 (1)社区卫生服务人才队伍建设力度不够,特别是社区公共卫生人才的培养。　　 (2)社区卫生服务模式已转变,但服务功能还不够规范。　　 (3)双向转诊制度不够健全。　　 (4)对收支两条线管理运行效果还无法定论。　　 (5)医保总额预付制度运行一年来成绩斐然,而挑战在于长效机制。　　 (6)考核激励机制有待进一步调整。　　 (7)改革提高了患者总体满意度,但诊疗与公共卫生服务水平还需提升。　　 (8)医务工作者满意度有待提高。　　 政策建议:　　 1、提高财政补助资金的使用效率。　　 2、通过在职培训与人才流动,提高社区卫生服务水平。　　 3、制定慢性病社区卫生服务防治指南,规范慢性病上门服务内涵。　　 4、完善收支两条线管理。　　 (1)合理测算标准成本。　　 (2)不断调整考核激励制度。　　 (3)还需重视预算平衡。　　 5、健全双向转诊制度。　　 (1)建立双向转诊的标准和规范。　　 (2)合理调整医疗机构间的经济利益。　　 6、在未按人头付费的情况下作好医保总额预付制度。　　 7、切实提升社区医务人员满意程度。