背景:冠心病俨然已经成为人类的主要杀手,随着全球化进程的加速,心脑血管病在发展中国家发病率显著增高。随着治疗冠心病的手段和方法日益增多,创伤小、恢复快、住院时间短的介入治疗成为很多冠心病患者的首选。但在复杂多支血管病变中外科方式治疗的优势是不可替代的。首先,再狭窄率一直是介入治疗的不可忽视的主要问题,在支架内狭窄处再次放入普通支架,半年的再狭窄率为30%左右,即便放置药物涂层支架,再狭窄率也在5%左右[1]。而且不是所有冠状动脉病变的患者全都适合行介入支架治疗,比如狭窄发生在血管的分叉处,或者单根血管具有两处及两处以上的狭窄,或者整条冠状动脉血管完全闭塞等情况放支架就较为困难,而且风险巨大。在临床实际工作中,对于复杂多支血管病变,心脏冠状动脉搭桥手术仍是最佳治疗选择。此前心脏外科医生对血管条件较差、病变广泛弥漫的患者常规采用体外循环下行冠状动脉搭桥(CABG),优势在于术野清晰,操作精确,吻合口通畅率高。随着技术的进步和手术器械的发展,近年来运用非体外循环下微创冠状动脉旁路移植手术治疗多支血管病变的比例在逐年上升[2]。微创手术的方法众多,但对什么才是真正的微创仍有一些争论。每种手术方法都有其优缺点,外科医生的难点是为不同的患者确定合适的手术方法。因此,本课题研究主要为高危患者多支血管再血管化提供理想的手术方法,并总结相关经验体会。研究一:左胸小切口的获取乳内动脉的应用解剖学基础目的通过对胸前外侧壁、胸壁内的乳内动脉解剖和观测,为左胸小切口心内直视冠状动脉搭桥术提供解剖学资料。方法:解剖41例常规防腐尸体标本,观察胸前外侧壁内神经血管分布和行程,解剖乳内动脉,测量其长度、管径、分支以及旁开胸骨缘的距离。结果(1)左胸第4或第5肋间隙有胸大肌覆盖,组织结构层次少,神经血管分布少。(2)左乳内动脉长度12.04±1.68 cm,在第1肋间隙、第2肋、第2肋间隙、第3肋、第3肋间隙、第4肋、第4肋间隙、第5肋和第5肋间隙处其旁开胸骨左缘距离分别是1.07±0.37cm、1.11±0.37cm、1.09±0.33cm、1.19±0.34cm、1.20±0.38cm、1.58±0.33cm、1.14±0.29cm、1.22±0.36cm、1.07±0.34cm,管径分别为0.24±0.06cm、0.21±0.07cm、0.22±0.06cm、0.21±0.05cm、0.23±0.06cm、0.20±0.07cm、0.19±0.06cm、0.20±0.08cm、0.17±0.07cm,分支数量分别为1±0.78、0.63±0.77、1.68±1.19、0.78±0.69、1.49±1.23、0.73±0.81、1.29±1.01、0.78±0.48;右乳内动脉长度12.06±1.32cm,在第1肋间隙、第2肋、第2肋间隙、第3肋、第3肋间隙、第4肋、第4肋间隙、第5肋和第5肋间隙处其旁开胸骨右缘距离分别是0.84±0.36cm、1.20±0.52cm、1.20±0.45cm、1.26±0.48cm、1.36±0.46cm、1.25±0.42cm、1.42±0.41cm、1.15±0.41cm、1.11±0.42cm,管径分别是0.24±0.06cm、0.28±0.10cm、0.26±0.10cm、0.27±0.20cm、0.23±0.05cm、0.23±0.06cm、0.22±0.08cm、0.20±0.08cm、0.23±0.11cm,分支数量分别为1.1±0.72、0.92±0.70、1.9±1.14、0.65±0.67、1.85±1.08、0.61±0.67、1.07±0.69、0.85±0.69、0.56±0.78。结论左胸小切口损伤少,有利于伤口的愈合;乳内动脉管径与冠状动脉基本一致可作为冠状动脉搭桥的移植血管。研究二:左胸小切口直视冠状动脉搭桥术的临床应用及评价目的分析体外循环下冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)与左前外侧胸部小切口冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass,MIDCAB)两种冠状动脉搭桥术式对冠状动脉多支病变的治疗效果,为高危患者多支血管的再血管化应用提供依据。方法回顾分析2016年10月~2019年01月期间在本院接受多支冠状动脉搭桥术治疗的183例患者作为观察对象,依据治疗方案的不同将患者做分两组。其中77例是采用左前外侧胸部小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)(观察组),另外106例患者治疗方案为体外循环下冠状动脉旁路移植术(CABG)(对照组)。以手术时间、吻合口数量、即时血流量、搏动指数、手术切口长度、呼吸机辅助时间、平均ICU时间、住院时间、引流量、术后输血浆量、术后输RBC量、不同节点炎症反应指标(白细胞介素-8、C-反应蛋白、心肌肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶)、并发症发生情况(低氧血症、肺部感染、房颤、恶性心律失常、肾功能不全、神经系统并发症、胸骨愈合不良)等作为指标进行对比,分析两种方案的差异性。结果(1)两组患者在术前一般资料统计上,在性别、年龄、营养情况、吸烟史、左心射血分数、基础性疾病、左主干病变情况、血管病变数量等指标方面无显著性差异(p>0.05)。(2)获取双侧乳内动脉时间方面,观察组平均手术时间为75.26±9.29min,对照组为69.32±9.89min,提示两组手术时间无统计学差异(P>0.05)(3)在桥血管通畅率方面,观察组即时血流测量28.64±6.20ml/min,对照组即时血流测量27.5±4.98ml/min。观察组平均搏动指数2.62±0.54,对照组2.26±0.58,无统计学差异(P>0.05)。(4)在手术切口长度方面,观察组6.64±2.77cm,对照组12.95±2.97cm,提示两组手术在切口长度方面具有统计学差异,其中观察组在切口大小及美容方面优势明显(<0.05)。(5)在远端吻合口个数上进行对比,观察组2.75±0.46支,明显少于对照组3.04±0.44支。对比差异有统计学差异(P<0.05)(6)在手术相关时间指标对比方面,观察组患者的平均手术时间为353.60±29.24min,显著大于对照组的319.58±33.12min,对比差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者平均呼吸机辅助时间299.40±43.01min,明显小于对照组的572.82±47.40min,对比差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者的平均ICU时间为43.30±9.01h,明显小于对照组的73.11±16.32h,对比差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者的手术到出院时间为10.26±2.15d,明显小于对照组的14.55±2.26d,对比差异有统计学意义(P<0.05)。(7)在引流量等指标的对比方面,观察组患者术后总引流量为589.78±34.24ml,显著低于对照组的854.41±79.2ml,对比差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者术后输血浆量为345.45±111.86ml,明显低于对照组的821.70±101.42ml,对比差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者术后输RBC量为3.22±1.11U,明显低于对照组的6.11±1.08 U,对比差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者术后24h引流量为244.06±218.40ml,显著低于对照组的465.73±39.94ml,对比差异有统计学意义(P<0.05)。(8)在不同时点患者白细胞介素-8水平上进行对比,两组患者在T1与T5时点的白细胞介素-8水平分别处于72μg/L左右与81μg/L左右,两组对比并无显著差异(P>0.05)。观察组患者在T2、T3、T4时点的白细胞介素-8水平分别为115.21±9.51μg/L、411.82±42.06μg/L、267.30±23.48μg/L,而对照组患者的白细胞介素-8水平分别为238.98±218.73μg/L、775.81±35.57μg/L、439.31±20.09μg/L组间对比差异显著(P<0.05)。(9)在不同时点的C-反应蛋白水平上进行对比,在T1、T2、T3三个时段上,两组患者的C-反应蛋白水平分别处于3.1 mg/L左右、4.4mg/L左右、5.1 mg/L左右,两组对比并无显著差异(P>0.05)。在T4与T5时段,观察组患者的平均C-反应蛋白水平分别为6.62±0.82 mg/L、12.18±1.82 mg/L,而对照组此时段的平均C-反应蛋白水平分别为8.59±1.61 mg/L、14.50±1.74mg/L,组间对比差异显著(P<0.05)。(10)在不同时间点的心肌肌钙蛋白T水平上对比,在T1时间段上两组患者的c TNT水平处于0.08μg/L左右,两组对比并无统计学差异(P>0.05)。在T2、T3、T4与T5时段,观察组患者的c TNT水平分别为0.68±0.40μg/L、0.56±0.20μg/L、0.45±0.20μg/L与0.24±0.09μg/L,而对照组此时段的c TNT水平分别为2.91±0.75μg/L、1.71±0.52μg/L、1.02±0.30μg/L与0.56±0.17μg/L,组间对比差异显著(P<0.05)。(11)在不同时间点的肌酸激酶同工酶水平上对比,在T1时间段上两组患者的CK-MB水平处于15.4ng/ml左右,两组对比并无统计学差异(P>0.05)。在T2、T3、T4与T5时段,观察组患者的肌酸激酶同工酶水平分别为20.85±3.87ng/ml、21.40±3.52ng/ml、13.09±2.90ng/ml与9.55±2.96ng/ml,而对照组此时段的肌酸激酶同工酶水平分别为76.89±6.21ng/ml、45.08±8.28ng/ml、38.07±5.80ng/ml与35.40±3.75ng/ml,组间对比差异显著(P<0.05)。(12)在术后并发症发生情况方面进行对比,观察组患者低氧血症发生率为3.9%,明显小于对照组的20.8%,对比差异具有统计学意义(P<0.05);观察组肺部感染发生率为6.5%,明显小于对照组的20.8%,对比差异具有统计学意义(P<0.05);观察组患者房颤发生率为3.9%,明显小于对照组的15.1%,对比差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组患者胸骨愈合不良发生率为0.00%,明显小于对照组的3.7%,对比差异具有统计学意义(P<0.05);两组患者在恶性心律失常、肾功能不全、神经系统并发症、上对比均无显著差异(P>0.05),且发生率均较低。结论在临床工作中,针对冠状动脉多支病变的外科手术治疗,采取左前外侧胸部小切口微创冠状动脉搭桥术进行治疗,具有创伤小、并发症少等优势,有助于实现术后快速康复,建议在临床推广应用。