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目的：
1.研究儿童肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae,SP)下呼吸道感染的流行病学特点；
2.分析儿童SP下呼吸道感染的临床特点；
3.总结引起儿童下呼吸道感染的SP的耐药情况,为临床合理使用抗生素提供客观依据。
方法：
1.研究对象
采用回顾性分析方法,收集2005年1月至2009年12月温州医学院附属育英儿童医院住院患儿痰培养SP阳性且临床诊断为下呼吸道感染(包括支气管炎、毛细支气管炎、肺炎等)的病例。
2.观测指标
收集临床资料,包括:一般情况、临床症状、体征、既往病史、入院前抗生素使用情况、基础疾病、实验室及其他相关辅助检查、临床诊断及并发症、治疗措施等。
3.痰液标本的采集
年长儿晨起含漱液漱口后用力咳出深部黏稠痰液,置无菌培养管中；婴幼儿晨起喂奶前专人用低压吸引器连接一次性无菌吸痰管,经鼻咽部负压吸取痰标本,置消毒试管内,1h内送至细菌室进行痰涂片评估标本的质量。
4.细菌的检测及培养
将痰液标本接种于5％绵羊血琼脂平板,置35℃、7％ CO2的孵箱中培养18-24 h。挑选血平板上草绿色溶血、脐窝状的可疑菌落进一步分纯,同时做奥普托欣试验,再用VITEK-32全自动微生物分析仪GPI卡鉴定到种。
5.药敏试验
采用肉汤稀释法,2005年1月-2007年10月,应用试剂盒ATB STREP5(法国生物梅里埃公司)检测；2007年11月-2009年12月,应用MSTRP+1板条在MicroScan Walk Away96 SI检测。
6.统计学方法
采用SPSS16.0软件统计分析,计量资料正态分布者以(x)±s表示,非正态分布者以中位数(P75-P25)表示。率的比较采用χ2检验,P<0.05认为有显著性差异。
结果：
1.流行病学特点
2005年1月至2009年12月SP下呼吸道感染患儿603例,男401例,女202例,男:女=1.99:1。患儿中位年龄为11月(26-6)月,≤28天4例(0.7％),1月-1岁313例(51.9％),1-3岁198例(32.8％),3-6岁82例(13.6％),6-10岁5例(0.8％),10-14岁1例(0.2％)。SP下呼吸道感染高发于冬春季,主要是11月份至次年4月份,夏、秋季之间无显著性差异(P>0.05),冬季、春季、夏秋季之间有显著性差异(P<0.01)。临床诊断为肺炎367例(60.9％),毛细支气管炎142例(23.5％),支气管炎94例(15.6％)。平均住院时间为(9.6±5.0)天。
2.临床特点
均以咳嗽为主要症状,伴喘息301例(49.9％)、气促200例(33.2％),以3岁以下婴幼儿为主。发绀29例(4.8％),三凹征104例(17.2％),点头样呼吸16例(2.7％),鼻翼扇动20例(3.3％)。479例(79.4％)伴发热,其中153例(31.9％)为病初或入院前病程中有发热,入院时体温已正常。发热患儿热程平均为(7.0±4.7)天。各年龄段患儿热峰均多集中于39.1-41.0℃之间。有肺部体征548例(90.9％),湿罗音192例(35.0％),干罗音19例(3.5％),湿罗音并干罗音337例(61.5％)。伴单侧肺呼吸音下降5例(0.8％)。
3.基础疾病及并发症
179例(29.7％)存在基础疾病,主要是先天性心脏病、麻疹、支气管哮喘等。并发症有败血症5例,呼吸衰竭4例,热性惊厥3例,肺不张、急性呼吸窘迫综合症、新生儿高胆红素血症、心力衰竭各1例。
4.辅助检查
189例(43.3％)C-反应蛋白异常,多位于8-50 mg/L之间,中位数为5.7 mg/L(12.7-1.6)mg/L。266例(44.8％)血常规异常,白细胞计数平均为(10.2±5.2)×109/L。粒细胞减少症39例,粒细胞缺乏症6例。54例(54％)血沉异常。50例合并其他细菌感染,以大肠埃希菌为主；184例痰找呼吸道病毒阳性,以呼吸道合胞病毒为主；检出合并白假丝酵母菌10例:合并支原体感染53例；合并衣原体感染3例；合并EBV(Epstein-Barr virus,EBV)感染7例；合并麻疹病毒感染18例。101例(16.7％)心脏B超异常,以卵圆孔未闭(54.5％)、先天性心脏病(26.4％)为主。88例(14.6％)腹部B超异常,以肝肿大(44.0％)为主。影像学以小叶性肺炎型改变为主。116例(19.2％)行肺功能检查,以阻塞性通气功能障碍(16.9％)、小气道功能病变(30.5％)为主。
5.治疗
入院前,471例(78.1％)患儿曾接受抗生素治疗,其余未用抗生素或用药史不详。
入院后,582例(96.5％)患儿接受抗生素治疗。抗生素使用频率分别为:第二代头孢菌素314例(54.0％),第三代头孢菌素208例(35.7％),大环内酯类抗生素179例(30.8％),青霉素类及其复合制剂73例(12.5％),第一代头孢菌素53例(9.1％),β-内酰胺酶抑制剂的复合剂29例(5.0％),碳青霉烯类11例(1.9％),其他14例。
6.药敏结果
6.1共检出643株SP,2005年66株(10.3％),2006年98株(15.2％),2007年93株(14.5％),2008年212株(33.0％),2009年174株(27.1％)。
6.2643株SP对各种抗生素的不敏感率(中介率+耐药率)依次为:氯林可霉素98.3％、氨苄青霉素39.0％、红霉素99.3％、青霉素93.2％、头孢呋辛94.1％、头孢噻肟77.9％、头孢吡肟46.8％、头孢克洛94.6％、头孢曲松76.3％、苯唑西林100％、四环素93.6％、复方磺胺甲噁唑95.0％、环丙沙星3.2％、壮观霉素16.7％、氨苄西林/舒巴坦33.3％、阿莫西林/棒酸44.9％、左氧氟沙星2.0％、氧氟沙星50.0％、阿莫西林30.1％、阿奇霉素98.6％、氯霉素19.0％、美罗培南87.4％,无耐万古霉素菌株。
6.32005年、2009年各种抗生素的不敏感率变化分别为:氯林可霉素98.4％-100％,氨苄青霉素25.O％-57.2％,红霉素96.996-98.9％,青霉素80.3％-97.7％,头孢呋辛90.6％-97.9％,头孢噻肟28.6％-84.5％,头孢吡肟43.7％-52.6％,头孢克洛93.8％-97.9％,头孢曲松76.7％-77.1％,四环素88.996-96.6％,复方磺胺甲噁唑96.7％-93.1％,阿莫西林/棒酸37.1％-48.9％,阿莫西林17.3％-51.6％,阿奇霉素100％-96.9％,氯霉素21.7％-7.7％,美罗培南90.6％-90.7％。其中氯林可霉素、红霉素、头孢曲松、阿奇霉素、美罗培南变化不明显,氨苄青霉素、青霉素、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢克洛、四环素、阿莫西林/棒酸、阿莫西林等药物的不敏感率均呈攀升趋势,复方磺胺甲噁唑、氯霉素的不敏感率呈下降趋势。
6.4青霉素敏感肺炎链球菌组与青霉素不敏感肺炎链球菌组对红霉素、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢吡肟、头孢克洛、头孢曲松、阿莫西林/棒酸、阿莫西林、美罗培南的耐药性比较均P<0.05。对氯林可霉素、氨苄青霉素、四环素、复方磺胺甲噁唑、环丙沙星、壮观霉素、左氧氟沙星和阿奇霉素等抗菌药物均P>0.05。
6.5红霉素敏感肺炎链球菌组与红霉素不敏感肺炎链球菌组对氯林可霉素、青霉素、四环素、阿奇霉素的耐药性比较均P<0.05。对头孢菌素、复方磺胺甲噁唑、环丙沙星、阿莫西林/棒酸、左氧氟沙星、阿莫西林、氯霉素和美罗培南等抗菌药物均P>0.05。
结论：
1.SP疾病多发生于冬春季节(11月至次年4月),男多于女,发病年龄以3岁以下婴幼儿为主。儿童SP下呼吸道感染中以肺炎为主(60.9％)。179例(29.7％)存在基础疾病,主要是先天性心脏病、麻疹、支气管哮喘等。影像学以小叶性肺炎型改变为主。
2.SP下呼吸道感染多合并其他病原体感染,合并细菌感染以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主；合并病毒感染以呼吸道合胞病毒为主。
3.我院SP耐药情况严重,2005年-2009年间不敏感率最高的前十位的药物依次为:苯唑西林100％、红霉素99.3％、阿奇霉素98.6％、氯林可霉素98.3％、复方磺胺甲噁唑95.0％、头孢克洛94.6％、头孢呋辛94.1％、四环素93.6％、青霉素93.2％、美罗培南87.4％,无耐万古霉素菌株。
4.5年间SP除对氯林可霉素、红霉素、头孢曲松、阿奇霉素、美罗培南的不敏感率变化不明显、对复方磺胺甲噁唑、氯霉素的敏感率增加外,其他药物对SP的耐药率均呈不同程度增高趋势。
5.青霉素敏感肺炎链球菌对青霉素、红霉素、头孢菌素和美罗培南的敏感性一致。红霉素敏感肺炎链球菌对红霉素、青霉素和四环素的敏感性一致。