研究背景急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,它是包括不稳定型心绞痛,非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的一系列临床病征。冠脉斑块的炎症是导致斑块不稳定,继而诱发急性冠脉综合征的主要因素,其间伴有炎症细胞因子释放,凝血系统激活和血栓形成,心肌细胞坏死及心室压力的改变等。快速而准确的诊断急性冠脉综合征可以在早期识别患者并及时给与干预措施,有助于降低不良事件的发生率。目的通过检测不同类型急性冠脉综合征患者血液中缺血修饰蛋白(Ischemia-modified proteins,IMA)、心脏型脂肪酸结合蛋白(Heart-type fatty acid binding protein,H-FABP)及和肽素(Copeptin)等冠心病生物标志物的浓度变化,并计算各组患者冠脉病变的Gensini评分,分析所测指标与急性冠脉综合征之间的关系,以明确上述标志物对冠脉病变严重程度及其稳定性的预测价值。资料与方法1、病例资料:选择2013年2月至2014年7月在山东大学齐鲁医院住院的可疑急性冠脉综合征病人220例为研究对象,根据临床特点及病史分为非缺血性胸痛(nonischemic chest pain,NICP)患者57例,急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)患者163例,其中急性冠脉综合征患者又分为不稳定型心绞痛(Unstable angina pectoris,UAP)患者82例,急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)患者81例。所有患者一周内行冠状动脉造影,同时收集患者IMA、HFABP、和肽素及相关血生化指标等。2、纳入标准:所有行冠状动脉造影患者均符合2012年中华医学会心血管病学分会《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》所列适应症。入院后所有患者均行均行心脏彩超、胸部正位片、18导联心电图、肝功能、肾功能、电解质等检查,以排除心肌病、心脏瓣膜病、严重的心律失常、严重肝肾功能不全、严重心功能不全、出血性疾病、恶性肿瘤、急性和慢性感染性疾病、甲状腺疾病、自身免疫性疾病者、3个月内手术史及其他原因不能行冠状动脉造影者。所有患者均告知手术相关风险并签定手术同意书。3、研究对象的分类诊断标准NICP组:患者伴有不明原因的胸部不适(胸痛、胸闷等),经心电图、胸片、超声心动图及其他常规检查无异常,冠状动脉造影检查见血管狭窄程度<50%,排除CHD者,为正常者,设为对照组。UAP组:初发心绞痛:病程在2个月内的新发心绞痛,可表现为自发性发作与劳力性发作并存,从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作心绞痛;恶化劳力性心绞痛:既往有心绞痛病史,近2个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级或至少达到Ⅲ级,硝酸甘油缓解症状的作用减弱,病程在2个月之内);静息性心绞痛:休息时发作心绞痛,并且持续20min以上,胸痛发作时有典型的ST-T改变,但心肌损伤标志物未升高。AMI组:心肌标志物的上升和/或下降(最好是c Tn),其中至少有1次值超过参考值上限的第99百分位数,且合并以下情况之一:1.缺血症状。2.新发的有意义的ST-T改变(ST段抬高为STEMI,无ST段抬高为NSTEMI)或左束支传导阻滞(LBBB)。3.出现病理性Q波。4.影像学证据提示新发存活心肌的丢失或室壁运动的异常。4、冠状动脉造影方法及冠状动脉病变程度的判断对所有患者入院后尽快行冠状动脉造影检查,使用德国西门子公司DSA对每一段血管进行至少三个体位的投照,采用Seldinger技术经常规股动脉或桡动脉途径完成,常规取左前斜30°、右前斜45°及头脚轴位投影,并由两位医师根据冠状动脉造影定量分析方法(quantitifying coronary angiography,QAC法)进行分析。冠状动脉病变狭窄程度根据美国心脏协会(AHA)的标准,对于病变狭窄程度<50%者,纳入NICP组;凡病变狭窄程度≥50%者放入ACS组,累及左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA),即记为单支病变,对于累及左主干(LM)病变者,记为左主干病变;患者累计病变支数之和为最终冠状动脉病变支数。根据Gensini积分系统对每支血管病变程度进行定量测定:注:每处病变的计分=狭窄程度计分*病变部位评分,每位患者的计分为所有病变计分的总和5、患者一般情况的收集详细收集入选对象的临床资料:年龄、性别、身高、体重、血压、吸烟史、糖尿病、高血压病及既往手术史等一般资料。5.1、吸烟:烟龄≥5年,每日平均吸烟10支以上。长期吸烟但戒烟短于半年者。5.2、高血压病:根据2010年《中国高血压防治指南》标准[13],有明确高血压病史,正在服用降压药或未用药,安静状态下测三次非同日坐位右上臂肱动脉血压,收缩压(SBP)≥140和/或舒张压(DBP)≥90mm Hg。5.3、糖尿病:根据2005年美国糖尿病协会(American Diabetes Association,ADA)糖尿病的诊断标准[14]或已有糖尿病病史或正在服用降糖药。多尿、烦渴多饮和难以解释的体重下降等糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT 2h PG≥11.1mmol/L(200mg/dl)。需重复一次确认,才能确立诊断。5.4、心力衰竭:根据2014《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[15]标准,有心衰的临床症状、体征及实验室指标(BNP升高),心脏彩超示LVEF≤50%。6、实验指标测定IMA和H-FABP的检测应用流式细胞技术检测其血浆中浓度。严格按说明书步骤操作。流式细胞检测原理为:两种大小不同的珠子分别包被不同的特异抗体,与样本孵育后,样本中被检测物质便与特异抗体结合。然后加入第二个抗体,该抗体以共扼形式与生物素结合,同时再与被检测物质结合。最后加入结合有荧光素PE的链霉抗生物素蛋白,后者与先前已经加入的生物素结合,释放出荧光信号,因此,根据珠子大小和荧光强度可将被检测物质区分出来,荧光强度越强,表明该物质含量越高。和肽素的检测依照和肽素ELISA试剂盒使用说明书严格操作执行。7、统计学分析采用SPSS19.0进行统计学分析,所有计量资料均行正态性检验,符合正态分布的计量资料以(x±s)表示。计量资料两组之间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析,两两间比较采用LSD法。计数资料采用χ2检验。相关性分析采用Spearman秩相关。P<0.05为差异有统计学意义。结果1、各组临床资料比较NICP组、UAP组、AMI组各组在年龄、性别、吸烟史、冠心病家族史等方面无差别(P=NS)。高血压病史、血糖异常病史在ACS组高于NICP组(p=0.003,p=0.001),ACS两组之间无差别(p=NS)。各组抽血前一周内应用β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、他汀类降脂药、阿司匹林、氯吡格雷的比例各组间差异也无统计学意义(p=NS),但血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂应用比例在ACS组高于NICP组(P均<0.05)(见表1)。2、检测指标在各组中的变化各观测指标在不同ACS类型及NICP中浓度变化(见表2)。IMA:急性冠脉综合征患者血浆IMA水平高于非缺血性胸痛患者(UAP:60.5±5.8ng/L,AMI:72.3±6.5ng/L vs NICP:57.4±11.1ng/L,p=0.048,p<0.001),其中AMI组明显高于UAP组(p=0.027)。H-FABP:急性冠脉综合征患者血浆H-FABP水平高于非缺血性胸痛患者(UAP:3.26±1.83ng/L,AMI:3.85±1.71ng/L vs NICP:1.7±1.56ng/L,p=0.030,p<0.001),其中AMI组明显高于UAP组(p=0.029)。和肽素:急性冠脉综合征患者血浆Copeptin水平高于非缺血性胸痛患者(UAP:2.71±0.49ng/L,AMI:2.31±0.54ng/L vs NICP:1.97±0.47ng/L,p=0.026,p<0.001),其中AMI组明显高于UAP组(p=0.035)。3、检测指标与Gensini评分之间的相关关系将各生物标志物与Gensini评分进行直线相关分析,偏态分布者行自然对数变换。发现IMA(r=0.203,p=0.026)和H-FABP(r=0.335,p<0.001)与Gensini评分呈正相关关系(见图7、图8),和肽素与Gensini评分之间无相关关系。4、各生物标志物ROC曲线下面积诊断ACS的价值以不稳定型心绞痛和急性心肌梗死作为检验变量,得到各生物标志物诊断ACS的ROC曲线下面积分别为:IMA:0.743(95%CI:0.610-0.819,p<0.001);HFABP:0.779(95%CI:0.692-0.866,P<0.001);和肽素:0.675(95%Cl:0.560-0.775,p=0.003)(见图9)5、Logistic回归分析计算各变量对ACS的诊断价值单因素二元Logistic回归分析显示IMA、H-FABP、Copeptin对预测ACS均有一定意义(见表6)。将所有检验指标以条件方式代入方程进行多因素Logistic回归分析,显示IMA、H-FABP对ACS有预测价值,0R分别为1.014(95%CI:1.001-1.016,P<0.01)和1.655(95%CI:1.274-2.130,P<0.01)(见表4)。以对照组上四分位数值为界值(Cutoff值)时,各观测指标对ACS诊断都有一定价值(见表5),其中以Copeptin的价值最大。若以3种标志物任何2种超过正常上四分位数为阳性,诊断价值并不增加,其诊断冠心病的0R值是3.201,敏感度58.9%,特异度69.0%,阳性预测值83.50%,阴性预测值38.7%。6、随访结果:220例患者在随访过程中共发生30例心血管事件,其中死亡10例,再梗死3例,发生心力衰竭5例,其余均为再发心绞痛入院患者。在性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、高脂血症史以及入院时血糖水平、血压水平、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇以及所检测的各生物标记物等因素中,仅发现年龄和不完全血运重建是心血管事件的危险因素,年龄0R值为1.146(95%CI:1.001-1.475,p=0.050),不完全血运重建的OR值是1.488(95%CI:1.116-2.252,p=0.005)。结论1、血浆IMA、H-FABP及和肽素在ACS患者升高,表明上述生物标志物可以反映冠状动脉粥样硬化性心脏病患者不稳定性斑块的存在。其中,H-FABP对诊断冠脉病变价值最大,具有较大临床意义。2、IMA与H-FABP和Gensini评分呈正相关关系,表明这两种生物标志物可以反映急性冠脉综合征患者冠脉病变的程度。3、在血管重建的急性冠脉综合征患者,本研究所检测的生物标志物不能预测患者预后,只有年龄和不完全血运重建是预后的危险因素