目的回顾性分析研究应用LNG-IUS后不良反应的不同临床干预措施,评价其临床应用价值,探索出一些更安全可行的预防及治疗措施,得到不同治疗方法治疗效果的临床数据支持,为临床治疗提供参考,期望提高曼月乐环的使用率及续用率,保证避孕质量及对疾病的治疗效果。方法1.实验分组按照入排标准回顾性选取2012年4月至2017年4月就诊于河南省人民医院妇科放置曼月乐环后出现阴道持续点滴出血、停经、环移位的600例患者,按出现不良反应的类型分为3个研究群体:阴道点滴出血组(325人)、停经组(130人)、环移位组(145人)。2.观察指标2.1阴道出血组观测指标正常月经经期为3-7天,放环后阴道出血超过7天判定为阴道持续点滴出血。放曼月乐环后阴道持续出血超过1月者给予药物治疗。按不同的治疗方案分为中药组治疗组(葆宫止血颗粒、妇科止血灵片、云南白药胶囊,药物随机口服一种)(n=108);避孕药治疗组(妈富隆片、优思明片、优思悦片,药物随机口服一种)(n=100);对照组:未采取任何治疗措施,仅随访观察(n=117)。对以上三组分别按照实验要求完成临床随访,记录3组不同方案在服药后第1个月、第3月、第6月的出血量、出血持续时间、子宫内膜厚度等方面进行比较分析。2.2停经组观测指标以放环后排除妊娠的情况下,月经周期自然停止3个周期以上者判断为停经。停经组按是否采用治疗措施分为实验组(n=68)和对照组(n=62)。其中实验组排除妊娠停经3月后按原月经周期给予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(芬吗通片,1mg/片/天),连续3个月经周期;对照组在排除妊娠的情况下不采取任何治疗措施。对比实验组与对照组的各患者的子宫内膜厚度、体内激素水平(雌激素、孕激素、卵泡刺激素和黄体生成素)、月经复潮情况、患者满意度等指标进行比较分析。2.3环移位组观测指标阴道超声提示节育器下缘达宫颈内口或内口以下诊断为环移位。环移位组按阴道彩超提示检查环下缘距宫颈内口的距离分为3组,(环下缘在子宫内口以上为正常环位置;环下缘脱出于宫颈外口者需取环)。组1(n=48):环下缘距宫颈内口0-2cm;组2(n=52):环下缘距宫颈内口2-3cm;组3(n=45):环下缘距宫颈内口大于3cm,但环下缘未脱出宫颈外口。以上三组在月经干净后3~7天(期间无性生活)在B超导视下行上推环复位术,随后进行6个月的临床随访及观察。在复位术后第1个月、第3月、第6月的痛经程度、月经出血量、出血持续时间等方面进行比较分析。3.观测方法3.1阴道持续性点滴出血计算方法采取称重法计算曼月乐环术后阴道持续性点滴出血量,患者每日应用的卫生纸、卫生垫自行称重,并记录数值,由试验人员收集后进行计算,计算方法:增加的重量/1.05=出血量(ml)。3.2 PBAC法评估术后患者的月经失血量月经失血图法(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)用于估计月经血量。由实验人员收集患者使用的经期卫生巾并按照月经失血图法评分进行分类、评分、填表。3.3 VSA法评估曼月乐环复位术后患者的痛经程度视觉模拟评分表(VSA),由观察对象对其放置曼月乐环复位术后痛经的疼痛程度进行评分。3.4阴超检测子宫内膜厚度各组患者在放置曼月乐环后在各个时间点内采用阴道超声在子宫长轴切面子宫内膜最厚的部位检测子宫内膜双层厚度。3.5体内激素的测定方法采用静脉血化学发光免疫分析法测定体内各激素水平。3.6患者满意度评分系统停经组患者使用曼月乐环后,告知患者依照使用后的主观感受及客观疗效对LNG-IUS进行评分,满分为15分,评分越高,满意度越高。并在对以上各研究群体针对相应不良反应进行不同方案的处理后,重新按照以上评分标准进行评分。4.统计学处理用SPSS21.0进行相应数据分析,计量资料以均值±标准差表示,计量资料两组间比较采用两独立样本t检验,检验水准α=0.05,多组间比较用单因素方差分析进行两两比较,检验水准α=0.05,P<0.05即认为差异有统计学意义。结果1阴道点滴出血组观测指标结果1.1曼月乐环放置后各用药组阴道点滴出血量及持续天数避孕药三个治疗组和中药三个治疗组的阴道持续点滴出血量及持续出血天数较对照组均显著减少(P<0.05);避孕药三个治疗组的阴道点滴出血量及持续天数上较中药三个治疗组显著减少(P<0.05),中药三个用药组间在阴道点滴出血量及持续天数间比较均无显著的统计学差异(P>0.05)。避孕药治疗组中妈富隆片、优思明片治疗组较优思悦片阴道点滴出血量均有所减少(P<0.05),但在持续天数方面三组间无显著的统计学差异(P>0.05)。以上结果表明,术后及时应用避孕药治疗和中药治疗均可有效改善曼月乐环诱发的阴道点滴性出血,减少持续出血天数,但避孕药组更优于中药治疗组。1.2曼月乐环放置后各用药组随访月经量的变化避孕药治疗组在第1个月、第3个月以及第6个月的PBAC评分较中药治疗组以及对照组均显著减少(P<0.05),中药三个治疗组在第1个月、第3个月以及第6个月的PBAC评分较对照组无显著的统计学差异(P>0.05)。中药治疗组间以及避孕药治疗组间的PBAC评分比较均无显著的统计学差异(P>0.05)。以上结果表明,曼月乐环术后及时使用中药止血药物或避孕药治疗均能在曼月乐环放置后期显著减少阴道出血总量,并且在术后月经量长期评估结果来看,配合避孕药治疗较优于中药治疗。1.3曼月乐环放置后各用药组随访记录的经期变化中药治疗组、避孕药治疗组以及对照组在第1个月、第3个月以及第6个月间的月经持续时间无显著的统计学差异(P>0.05),并且中药治疗组间以及避孕药治疗组间在第1个月、第3个月以及第6个月间的阴道出血持续时间亦无显著的统计学差异(P>0.05)。以上结果表明,曼月乐环术后使用中药止血药物或避孕药治疗后并没有显著减少经期持续时间。1.4曼月乐环放置后各用药组随访记录的子宫内膜厚度(ET)中药治疗组与对照组在第1个月、第3个月以及第6个月间的子宫内膜厚度无显著的统计学差异(P>0.05),避孕药治疗组较对照组以及中药治疗组在第3个月以及第6个月间的子宫内膜厚度显著降低(P<0.05)。中药治疗组、避孕药治疗组以及对照组在第6个月测量的子宫内膜厚度较同组第1、3个月测量值显著降低(P<0.05);避孕药治疗组第3、6个月测量的子宫内膜厚度均较第1个月测量值同样有所降低(P<0.05)。以上结果表明,曼月乐环放置后无论是使用中药还是避孕药,子宫内膜的厚度均显著降低,但3组间子宫内膜厚度无明显差别,这可能与曼月乐环本身抑制子宫内膜增生有关。2停经组观测指标结果2.1两组曼月乐环放置停经后子宫内膜厚度观测停经后患者实验组子宫内膜厚度与对照组无显著的统计学差异(P>0.05)。但实验组与对照组在停经后3个月及6个月子宫内膜厚度均明显下降(P<0.05)。以上结果说明,随着时间的延长,曼月乐环显著降低了患者子宫内膜的厚度,虽然存在停经的不良反应,但芬吗通用药组在各个时间段子宫内膜的厚度较对照组无显著的统计学差异。2.2两组停经后体内激素水平比较停经后第6个月实验组雌激素水平较对照组显著性升高(P<0.05)。其他激素(孕激素、卵泡刺激素、黄体生成素)水平在停经后第3个月、第6个月无显著的统计学差异(P>0.05)。以上结果证明,患者体内放置曼月乐环后体内激素水平仍维持在正常水平,并且实验组(芬吗通用药组)与对照组在各个激素水平比较并无显著的统计学差异,因此从另一方面说明,曼月乐环诱发停经的不良反应并没有影响患者术后体内的激素水平。2.3两组月经复潮情况的比较停经后6个月实验组复潮人数以及复潮率显著高于对照组,月经周期显著低于对照组(P<0.05),但复潮后的经血量以及经期两组无显著的统计学差异(P>0.05)。以上结果证明,芬吗通用药组显著提高了放置曼月乐环停经后月经复潮率,缩短了月经周期。2.4两组患者满意度比较实验组患者停经第6个月满意度较对照组停经第6个月满意度显著升高(P<0.05),实验组停经后第3个月患者满意度较对照组无显著的统计学差异(P>0.05),以上结果表明患者体内放置曼月乐环3个月后出现停经的不良反应增加了对曼月乐环的抵触情绪以及不良体验,但实验组组因用雌孕激素药物维持了患者的月经特征和体验而明显改善了术后因停经带来的不良情绪,从而提高了曼月乐环的使用率和续用率。3环移位组观测指标结果3.1曼月乐环复位后月经血量变化三组环移位组在行曼月乐环复位术后第3、6个月的PBAC评分较复位后1个月显著下降(P<0.05),组3在行曼月乐环复位术后第1个月、第3个月、第6个月的PBAC评分较组1、2复位术后第1个月、第3个月、第6个月的的PBAC评分均显著升高(P<0.05)。组2与组1在各个时期所测的PBAC评分无显著的统计学差异(P>0.05)。以上结果说明,曼月乐环复位术能有效减少因曼月乐环脱环导致的月经量过多的问题,并且曼月乐环下缘距子宫内口距离在0cm<d<3cm间复位后PBAC评分效果优于环下缘距子宫内口距离大于3cm组。3.2曼月乐环复位后月经出血持续时间的变化组1与组2在行曼月乐环复位后第3、6个月月经持续时间较复位后第1个月均显著下降(P<0.05),组3在曼月乐环复位后第3、6个月月经持续时间较同时期组组1、组2均显著升高(P<0.05)。以上结果说明,曼月乐环复位术能有效减少因曼月乐环脱环导致的月经经期时间过长的问题,并且曼月乐环下缘距子宫内口距离在0cm<d<3cm间复位后月经出血持续时间优于环下缘距子宫内口距离大于3cm组。3.3曼月乐环复位后患者痛经程度的变化三组环移位组在行曼月乐环复位后第3、6个月的VSA评分较复位后第1月均显著下降(P<0.05),组3在行曼月乐环复位后第3、6个月的VSA评分显著高于组1和组2复位后第3、6个月的VSA评分(P<0.05)。以上结果说明,曼月乐环复位术能有效改善因脱环导致的痛经的问题,并且曼月乐环下缘距子宫内口距离在0cm<d<3cm间复位后VSA评分效果优于环下缘距子宫内口距离大于3cm组。结论1.曼月乐环放置后及时使用中药止血药物或避孕药治疗均能在后期显著减少阴道出血总量,并且在出血量长期评估结果来看,避孕药治疗优于中药治疗。术后及时应用避孕药治疗可有效改善曼月乐环诱发的阴道点滴性出血。2.放曼月乐环停经后实验组(芬吗通用药组)在术后各个时间段子宫内膜的厚度以及体内激素水平较对照组无显著的统计学差异。但芬吗通用药组提高了月经复潮率及缩短了月经周期而明显改善了术后因闭经带来的不良情绪,从而提高了曼月乐环的使用率和续用率。3.环移位组环复位能有效减少因曼月乐环移位导致的月经量过多、出血持续时间长及痛经的问题;曼月乐环下缘距子宫内口距离在0~3cm间复位对症状的改善优于环下缘距子宫内口距离大于3cm组。