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第一部分重症肌无力患者胸腺切除术远期疗效及影响因素分析目的分析重症肌无力(MG)患者胸腺切除术的远期疗效及影响疗效的相关因素,并比较不同胸腺病理类型患者的临床特点和预后差别。方法回顾性分析1984年1月-2010年12月我院胸腺切除术后规律随访的306例MG患者,以完全稳定缓解(CSR)和广义临床缓解(CSR+PR+MM)为疗效指标,对疗效相关影响因素进行单因素Kaplan-Meier和多因素Cox比例风险回归分析；并对其中174例MG伴胸腺瘤(T-MG)和132例MG不伴胸腺瘤(NT-MG)患者的临床特点和预后进行方差分析或秩检验。结果306名患者中女性151名,男性155名,平均起病年龄为31.54岁,术前平均症状持续时间为33.43月,胸腺切除术时平均年龄为34.16岁,术前MGFA分级Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ分别为116(37.91%),117(38.24%),53(17.32%),3(0.98%),17(5.56%),其中274例采用正中劈胸扩大胸腺切除术,32例采用胸腔镜胸腺切除术(VATS)。围手术期死亡率为2.94%(9/306),余297例患者平均随访时间为103月,胸腺切除术总体有效率为81.14%,其中81例达到完全稳定缓解(CSR)(27.27%),172例达到广义临床缓解(CSR+PR+MM)(57.91%),69例症状显著缓解(Improved)(23.23%)。在单因素分析中,胸腺切除术时年龄<40岁(P=0.034),术前MGFA分型I型(P=0.001)和MG不伴胸腺瘤(P=0.019)与CSR正相关；同时术前MGFA分型I型(P=0.004),无伴发疾病(P=0.022)和MG不伴胸腺瘤(P=0.019)与广义临床缓解(CSR+PR+MM)正相关；多因素分析中,MGFA分型全身型(OR:2.088,95%CI:1.339-3.265,P=0.001)和有伴发疾病(OR:1.668,95%CI:1.072-2.549,P=0.023)是胸腺切除术后临床缓解的独立危险因素。NT-MG患者完全稳定缓解率和临床缓解率显著高于T-MG患者(CSR:33.33%vs22.42%,P=0.036;临床缓解率：64.39%vs52.72%,P=0.043),而且,与T-MG患者相比,更多的NT-MG患者从胸腺切除术中获益(86.36%vs76.97%,P=0.04)。此外,T-MG患者临床恶化率和死亡率明显高于NT-MG(临床恶化率：15.76%vs6.06%,P=0.009；死亡率：11.49%vs3.03%,P=0.004)。9例围手术期死亡患者均为T-MG,随访阶段9例T-MG(5.45%)死于MG危象,而NT-MG仅2例(1.52%)。结论胸腺切除术是治疗MG患者的有效手段,可获得较高的长期临床缓解率,术前MGFA分型全身型和有伴发疾病是术后临床缓解的独立危险因素。T-MG比NT-MG患者临床症状相对更严重,且长期预后不乐观,因此需要优化对T-MG患者的术前评估和围手术期准备以降低患者围手术期死亡率并提高术后长期生存率。即使患者术后较长时间内达到完全临床缓解,医生仍需严格把握停药指征以防复发。第二部分重症肌无力患者胸腺调节性B细胞和T细胞比例和相关分子表达的研究目的1.比较CD5+CD1d+CD19+Breg细胞和CD4+CD25+CD127low/Treg细胞在MG不同胸腺病理类型间的比例差异。2.比较MG胸腺组织中调节性B细胞和T细胞功能相关分子的表达差异。方法1.采用免疫组化法检测10例MG增生胸腺、14例MG伴胸腺瘤、4例MG萎缩胸腺和15例正常对照(7例儿童和8例成人)胸腺组织CD19、CD5、CD25、 Foxp3分子的分布及表达。2.采用流式细胞术分析6例MG增生胸腺、12例MG伴胸腺瘤、5例MG萎缩胸腺和13例正常对照(7例儿童和6例成人)胸腺CD5+CD1d+CD19+Breg细胞和CD4+CD25+CD127low/-Treg细胞的比例变化。3.采用Real time PCR法分析10例MG增生胸腺、16例MG伴胸腺瘤和17例正常对照胸腺组织中调节性B细胞和调节性T细胞功能相关分子转录水平的差异。结果1.成人萎缩胸腺CD19少量散在分布于胸腺髓质,而儿童正常胸腺可见大量CD19分布于胸腺髓质。MG增生胸腺内CD19分布范围广泛,表达显著增加,主要表达在淋巴滤泡内,尤其在生发中心和髓质胸腺小体周围呈簇状分布;正常对照胸腺组织中CD5分布范围广泛；MG增生胸腺内CD5分布范围也广泛,特征性出现生发中心明区的阳性表达,淋巴滤泡边缘带也可见CD5阳性表达；MG胸腺瘤组织内CD19和CD5的表达与胸腺瘤分型相关,伴有淋巴滤泡形成的B1型胸腺瘤患者,可见淋巴滤泡内CD19表达显著增加,而A型、AB型和B3型胸腺瘤内罕见CD19阳性表达,CD5的表达也显著降低。MG萎缩胸腺CD19和CD5的表达与正常对照类似。MG患者与正常对照间CD25和FoxP3具有相似的组织学分布,但MG增生胸腺和儿童胸腺CD25的表达显著高于正常成人,MG萎缩胸腺CD25表达与正常成人萎缩胸腺无差别,MG胸腺瘤患者CD25的表达显著低于正常对照、MG增生和萎缩胸腺。MG患者胸腺组织FoxP3表达显著低于正常对照,以胸腺瘤患者表达最低。2.MG患者胸腺组织CD5+CD1d+CD19+Breg匕例显著低于正常对照,MG增生胸腺的CD5+CDld+CD19+Breg细胞比例显著高于MG萎缩胸腺和MG胸腺瘤患者(p<0.05)。MG患者胸腺CD4+CD25+CD127-/lowT细胞比例与健康对照间无明显差异, MG增生胸腺、MG萎缩胸腺和MG胸腺瘤间CD4+CD25+CD127/lowT细胞比例无明显差异。3.MG胸腺增生患者出现多种调节性B细胞功能可能相关分子转录水平相对显著升高,而胸腺瘤患者仅CD5转录水平相对显著低于正常对照,其余均与正常对照间无明显差异；调节性T细胞功能相关分子中,MG患者FoxP3和AIRE转录水平相对显著低于正常对照,但MG胸腺增生患者CTLA-4、GITR和ICAM转录水平相对显著高于正常对照,而MG胸腺瘤患者CTLA-4相对显著低于正常对照。结论MG患者胸腺Breg细胞比例显著低于正常对照,而且MG胸腺瘤与胸腺增生间Breg相关分子表达差异明显,提示Breg参与MG的发病。MG患者胸腺Treg细胞比例无明显改变,但是FoxP3和AIRE表达显著降低,造成Treg细胞调控功能严重受损。MG患者出现Breg细胞和Treg细胞数量和／或功能改变,可能在MG发病中发挥作用。第三部分胸腺切除术对重症肌无力患者外周血调节性B细胞和T细胞比例的影响目的比较MG患者外周血调节性B细胞(CD5+CD1d+CD19+Breg)和调节性T细胞(CD4+CD25+CD127low/-Treg)比例变化和血清抗体滴度与MG手术治疗的关系,并评估这些指标能否成为MG治疗及预后判断的免疫学指标。方法以2012.10-2013.7武汉市同济医院MG门诊和住院病人为研究对象,采用流式细胞仪分析69例MG患者和10例正常对照外周血中CD5+CD1d+CD19+Breg细胞和CD4+CD25+CD127low/-Treg细胞比例,同时ELISA法检测这些患者血清AChR抗体水平。结果1.总体MG患者外周血CD5+CD1d+CD19+Breg细胞比例显著低于健康对照(P=0.013),术后患者CD5+CD1d+CD19+Breg细胞比例较术前升高不明显,而且术后加重复发与稳定缓解患者间细胞比例无明显差异。2.总体MG患者外周血CD4+CD25+T细胞比例与健康对照无明显差异(p=0.085),但术前患者CD4+CD25+T细胞的比例显著高于健康对照。总体MG患者外周血CD4+CD25+CD127low/-Treg细胞比例与健康对照组间无明显差异,术后患者CD4+CD25+CD127low/-Treg细胞比例有明显升高趋势,但与健康对照间无显著差异；而且术后加重复发与稳定缓解患者间细胞比例无明显差异。MG患者外周血CD5+CD1d+CD19+Breg细胞比例与CD4+CD25+CD127low/-Treg细胞比例间无明显相关性.3.术后MG患者血清AChR-Ab滴度无明显下降,但术后胸腺瘤患者AChR-Ab滴度显著高于非瘤患者(p<0.001),术后加重复发患者AChR-Ab滴度显著高于MG稳定缓解患者(P<0.001)。结论MG患者外周血CD5+CD1d+CD19+Breg细胞比例显著降低,而且胸腺切除术后升高不明显；CD4+CD25+CD127low/-Treg细胞比例与正常对照无明显差异,但术后有明显升高趋势。MG患者术后血清AChR-Ab滴度无明显下降。调节性B细胞参与MG发病,但调节性B细胞不能作为MG预后的可靠指标,而且胸腺切除术可能不通过影响这两类细胞亚群来发挥其治疗效应。