课题背景:关节软骨损伤是骨科手术中最常见的损伤类型之一。关节软骨损伤的治疗仍然是一个挑战,因为在创伤性损伤或退行性关节疾病后,软骨的自发修复能力有限。在过去的十年中,已有许多外科手术发展出来对其产生持久的修复。这些方法可能是关节镜或开放外科技术,包括骨髓刺激技术（Bone-Marrow Stimulation,BMS）,如钻孔和微骨折,骨软骨移植,骨膜或软骨移植,以及细胞移植,如自体软骨细胞移植。由于缺乏更大规模的比较试验和长期的结果,这些方法的相对优点仍存在争议。距骨骨软骨损伤（Osteochondral lesions of the talus,OLT）是导致踝关节慢性疼痛的主要因素之一,并已针对其制定了多种外科手术策略。但随着骨科关节镜技术的发展,踝关节镜下清理和微骨折术已成为OLT的主要手术治疗方法,尤其适用于骨软骨缺损面积小于150mm2或直径小于15mm。但关于关节镜下微骨折术治疗OLT的大多数研究都集中于早期症状和功能的改善,而对其手术治疗后在影像学方面的变化却知之甚少。近年来随着软骨修复技术的发展,人们对软骨损伤的治疗产生了新的兴趣。这些兴趣导致了对一种精确的、可重复的、理想的、无创的评估软骨损伤的成像方法的需求增加,既用于最初的诊断,也用于手术治疗后的后续监测。软骨成像的目的是可视化软骨表面,以及其基质厚度,体积和软骨下边界。核磁共振成像（Magnetic resonance imaging,MRI）是这一目的的标准成像方法,它对于评估软骨缺损的形态状态和术后修复组织非常有用。大多数OLT患者可以在MRI上观察到受累软骨下的骨髓水肿（Bone marrow edema,BME）信号,然而关于BME的意义及对临床疗效的影响,仍然不清楚。据此,回顾性分析比较了关节镜下微骨折术治疗OLT的临床疗效及MRI评价效能。骨髓水肿综合征（Bone marrow edema syndrome,BMES）是一种少见且自限性疾病,其特征是在没有外伤等可确定的病因下,出现休息或活动期间突然或逐渐发生的肿胀和疼痛,其发病机制尚不清楚。而足部BMES发病率较低,主要表现为患足疼痛、肿胀和活动受限,可在休息、活动和夜间突然或缓慢发作,其疼痛和肿胀的严重程度可逐渐加重。BMES通常在3至9个月内逐渐改善。病变严重者,可能进展为骨坏死或骨坏死的可逆形式。BMES治疗的目标是缓解疼痛并缩短临床进程。有症状的BME非手术治疗可包括非负重或部分负重,助行靴,非甾体类抗炎药、双磷酸盐、钙通道阻滞剂和前列腺素合成抑制剂（如伊洛前列素）,理疗、放松疗法和按摩疗法。但是,这种方案可能会被运动员或需要更快缓解疼痛和改善功能的人拒绝。因此,迫切需要找到新的治疗技术来提高疗效,缩短疾病的发展进程。体外冲击波治疗（Extracorporeal shock wave therapy,ESWT）在骨科中的应用逐渐得到普及,已显示出对一些慢性运动性损伤很好的止痛作用和治疗价值。如今,尽管ESWT的确切作用机制尚不清楚,但医学文献已显示使用ESWT可获得良好甚至优异的结果,并表明这种类型的治疗激活了新血管形成、组织再生和抗炎途径所必需的许多细胞过程,促进修复骨的过程。此外,BME在X线检查通常无明显异常,但MRI检查可发现T1加权图像上细微的区域性骨髓信号强度降低,或者T2加权图像上的相应信号强度增加的局灶性缺血梗死灶或者骨水肿区域。为此,回顾性分析了ESW治疗足部BMES患者的临床和磁共振成像资料,评价ESW治疗足部BMES的有效性和安全性。研究目的:1、探讨关节镜下微骨折术治疗OLT的临床疗效及MRI评价效能。2、初步探索应用体外冲击波治疗足部骨髓水肿综合征的有效性和安全性。研究方法:一、关节镜下微骨折治疗距骨骨软骨损伤的疗效观察将2016.01-2019.05在西南医院关节外科中心确诊为OLT并行关节镜下微骨折治疗的40名患者纳入这项研究。治疗前后的主要评估指标为MRI脂肪抑制序列矢状位下的距骨骨髓水肿面积,次要评估指标为VAS（Visual analog scale）疼痛评分和美国骨科足踝协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）评分。二、体外冲击波治疗足部骨髓水肿综合征的疗效观察随访2014.1.1-2018.11.30在我院关节外科门诊诊断为足部BMES且采用发散式体外冲击波治疗1-2个疗程的患者。冲击波治疗靶点在足部压痛最明显处,或者磁共振显示骨水肿最明显部位。冲击波治疗1个疗程为:1次/周,共5次,冲击波能流密度0.18m J/mm2。1个疗程结束后,休息1个月,若患者局部仍存在明显疼痛则可以再次冲击波治疗1个疗程。冲击波治疗前、治疗后3月和末次随访时,记录足部疼痛评分（VAS）、美国足踝外科学会的踝-后足评分（AOFAS）,在治疗前和末次随访时复查磁共振并记录图像中脂肪抑制像的骨水肿面积,以及治疗期间的并发症。三、所有数据均使用SPSS软件进行处理统计分析患者的临床随访结果及影像学结果。计量资料以均数±标准差表示,计数资料以n（%）表示;计量资料首先进行正态分布检验,符合正态分布的数据比较采用t检验处理,不符合正态分布的数据比较采用Wilcoxon秩和检验处理;临床结果和影像学结果的相关性采用Spearman相关系数。P<0.05认为差异有统计学意义。研究结果:一、关节镜下微骨折治疗距骨骨软骨损伤的疗效观察1、共纳入40例并全部获得随访,其中男性21例（52.5%）,女性19例（47.5%）;BMI（Body mass index）:偏瘦（BMI≤18.5）0例（0%）,正常（18.5<BMI<25.0）24例（60%）,超重（25.0≤BMI<30）11例（27.5%）,肥胖（BMI≥30.0）5例（12.5%）;左侧20例（50%）,右侧20例（50%）;骨软骨损伤位于内侧34例（85%）,外侧6例（15%）;有明显外伤史27例（67.5%）,无明显诱因13例（32.5%）;其症状持续时间28.9±32.1月（4-138月）。2、随访期间,未观察到切口感染、下肢深静脉血栓形成及关节镜通道置入相关的血管、神经结构等损伤并发症。在末次随访时,VAS评分由术前5.95±1.08分减少至1.15±1.08分（P<0.01）;AOFAS评分由术前64.70±9.74分增加至92.33±5.89分（P<0.01）;其中包括治愈7例,显效23例,有效7例,无效3例,总体有效率达92.5%。MRI矢状位OLT骨水肿信号最大面积由术前80.51±39.55mm2缩小至35.41±45.27mm2（P<0.01）。MRI矢状位层面OLT骨水肿信号最大面积与VAS评分无明显相关（P=0.267,r=1.80）;MRI矢状位层面OLT骨水肿信号最大面积与AOFAS评分无明显相关（P=0.977,r=0.005）;VAS评分与AOFAS评分存在明显相关（P<0.01,r=-0.789）。二、体外冲击波治疗足部骨髓水肿综合征的疗效观察1、共获得20例随访患者,男性6例（30%）,女性14例（70%）,年龄49.6±11.8（27-67岁）,骨髓水肿部位位于楔骨10例（50%）,跟骨4例（20%）,足舟骨3例（15%）,跖骨3例（15%）。17例（85%）实施1个疗程,3例（15%）实施2个疗程。2、与治疗前比较,患者治疗后3月各项指标出现显著性改善,VAS评分从7.75±0.72分降至2.40±0.75分（P<0.01）;AOFAS评分从62.10±7.32分增加到82.80±3.69分（P<0.01）;末次随访时,VAS评分由2.40±0.75分降至0.70±0.66分（P<0.01）;AOFAS评分由82.80±3.69增至93.15±5.11分（P<0.01）;矢状位的MRI观察评估显示,骨水肿（BME）面积由132.13±111.10mm2减少至41.46±52.24mm2（P<0.01）。2例（10%）患者治疗后皮肤出现短暂红斑,休息2天后缓解,所有患者在治疗期间均未发现感染、血管神经损伤、皮肤坏死等严重并发症。此外,在整个随访期间未观察到骨塌陷、关节变形等骨坏死并发症。结论:1、关节镜下微骨折术治疗OLT,早期在MRI上的骨水肿信号较治疗前明显缩小;早期踝关节疼痛症状和功能较术前明显改善,且随着疼痛的减轻踝关节功能得到改善;MRI结果与临床结果并无显著相关性,持续的软骨下骨髓水肿可能是病态的,预示着病情的复发或恶化。2、对于足部骨髓水肿综合征患者,采用发散式体外冲击波治疗可以有效缓解局部疼痛,从而改善足踝部的运动功能,对于个别患者可能需要实施两个疗程。该治疗初步提示安全性较高,副作用轻微,值得进一步深入研究。