目的对仲景微汗法理论的应用规律、操作原则、在湿病中的应用及其客观证据等方面进行深入的探讨,为现代临床汗法的应用提供有益的启示和切实的参考。方法(1)采用文献学的研究方法,充分搜集史料,梳理先秦至西汉医学史料与非医典籍中的汗法应用源流。(2)采用文献结合理论的研究方法,对张仲景的微汗法理论,包括微汗法的应用规律与操作原则,湿病的微汗法治则与应用等进行阐释。(3)采用训诂学的研究方法,结合文证与理证的充分证据,对仲景汗法操作原则及湿病相关名词进行考证,明确其释义。(4)采用实证研究的方法,以《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》之湿病为例,探讨微汗法应用的客观证据。拟复制外感风寒湿叠加佐剂性关节炎大鼠模型来代表“湿家,身烦疼”,从汗量、尿量、关节肿胀、免疫炎症等方面,观察比较不同麻黄汤-术配伍比例的干预下,上述指标的变化,寻求“若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也”的客观证据。结果1先秦至西汉中医汗法的应用源流梳理(1)先秦至西汉非医文献:《史记·扁鹊仓公列传》中以“液汤火齐”治疗水气伏遏于表,趁暑热之时促人体排汗,发散水气。风瘅、内关、风蹶、牡疝等病症中,提示汗出应适度、透彻,汗后需避风寒。《周易》涣卦中涉及惊恐汗出,《七发》中描述了心理疗法达到汗出病解,反映了心神与汗的关系。(2)先秦至西汉出土医籍文献:《五十二病方》运用汗法治疗痉病、痈疡、皮肤病等5例史料中,方药与温覆、热蒸等法配合,以汗出为取效反应。薤配伍醇酒治伤痉,黄芩、白蔹配伍黄芪治血疽,桃叶配伍热酒治干瘙,体现了汗法应用的雏型。《万物》中载有贝母已寒热、乌头已节,居延汉简中“伤寒四物”方以汗出为取效反应,流沙坠简中的“发寒散”和“伤寒方”,皆以温散为务。其汗法及方药特点与张仲景接近。(3)《神农本草经》:干姜、麻黄、葱茎、乌头4味药皆可发汗,皆具温散之性。枣叶、桑叶、蔓椒、蠮螉4味药的发汗功效有待进一步的证实。(4)《黄帝内经》:①人体津液从生成、输布,到排泄至体表成为正常的汗液,涉及了五脏六腑、四肢百骸的整体协调过程。津液生成之源泉包括脾胃等运化水谷功能。津液转输之动力包括心、肺、肝、肾的协同作用。津液输布之道路包括在里之三焦的气血水火流畅循环,在表之腠理的通畅开合。②汗出异常的病因包括外感暑、热、风、湿之邪,以及情志失调、过劳饱食等。病症分类主要有炅汗、漏汗、自汗、盗汗、绝汗、脏腑汗、无汗等7种。③汗法治病的原理包括:开发腠理,给邪气以出路;病从表入,及时发汗可使邪气就近从表而出;正邪交争,汗出则阴阳调和,正胜邪却。④外感热病、疮疡、暑热、大风骨节重等多种疾病皆可治以汗法,半夏汤以汗出为取效反应,正汗出是人体三焦腠理道路通畅,经络大通,阴阳和合的客观标志。2仲景微汗法的应用规律分析与操作原则考释(1)从以发汗为治法,以汗出为取效反应,和汗法禁例三个方面,总结仲景汗法的应用规律。①病位在表,正气抗邪于表,应当取汗,顺势而通,是基本的治病法则。以麻黄汤类方和桂枝汤类方为常用方剂。②汗法应用的法度是“微汗”。气血津液虚弱者,或等待阴阳自和而愈,或促其气血津液充实而发汗。表里同病者,攻击气血不通之症结,使邪去正复,汗路得通,可正汗出而病解。病位深而邪结重时,仍需注意“从汗而解”的排病趋势。③“表里实”(气血津液充实)而以邪在表为主要矛盾者,可发汗。没有达到这一条件时,若表邪为主则创造“表里实”的条件,或等待机体“表里实”的时机,才可发汗。最终以人体得正汗而病愈为目的。(2)考证“一时许”、“漐漐”、“似欲”、“将息”等词,总结出仲景微汗法操作原则的4要素。①汗出的量要微。汗珠应细微,如连绵细雨。②汗出的部位要周遍全身,“令手足俱周”。③汗出要持续,不可见汗即止,须保持微微的持续的汗出,大约两个小时。④汗出的势态应该持续而和缓,不可猛出猛停,乍汗乍休。汗出之后的将息法要求是:中病即止,不知则加。注意合理的温覆方法,保证汗出持续、微量、周遍全身。3《金匮要略》湿病相关症状考释及其微汗法的应用分析与实证研究(1)对《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》篇“舌上如胎”、“疼烦”、“掣痛”等症状进行训诂学考证,指出:①“舌上如胎”指出舌胎似有似无,或者胎质非常薄的特点,预示疾病表浅,尚未入里。湿家由于表湿之邪久积,“舌上如胎”当指舌上有薄薄的一层白中微黄的舌胎。②“疼烦”即“烦疼”。“烦”通“繁”,指繁多、频繁。“身烦疼”、“身体疼烦”、“骨节疼烦”等症,是指身体或关节部位疼痛即反复发作。③“掣痛”为实“瘛痛”,即痉挛引起的疼痛,或疼痛伴随痉挛。“掣痛不得屈伸”即四肢疼痛剧烈,伴有痉挛作痛,活动受限,难以屈伸,为临床关节炎患者的常见症状之一。(2)对《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》篇湿病微汗法应用进行分析:①风寒湿邪伤人,致肌腠、关节、筋骨等疼痛症,病位在表,为体表病症之阳病,治须“微微似欲出汗”,切不可大汗。以微微、和缓、持续数小时的正汗出,让湿邪尽去而正气不伤。②麻黄汤加术汤缓除肌腠间的湿邪;麻杏薏甘汤兼顾闭郁之外湿与蓄久之内湿;防己黄芪汤主治湿邪留滞,表已虚而驱邪不力者;桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤温散骨节间之湿邪。③因湿性粘滞,治疗风湿病之微汗法,除了方药的精妙配伍之外,尤需注意助汗方法和汗后调护。(3)《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》篇湿病微汗法的实证研究,即以“若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也”为例,开展实证研究,结果:①白术能够制约麻黄汤的发汗强度,其制约作用强于苍术。麻黄汤配伍白术具有利尿作用,配伍苍术则利尿作用不明显。②原方剂量的麻黄汤配伍白术发汗量适度,且有利尿作用。麻黄汤剂量加倍之后汗量、尿量都增大,白术剂量加倍之后汗量减小,尿量增大。③麻黄加术汤各组均能有效抑制模型大鼠的足趾肿胀程度。原方剂量的麻黄汤配伍白术或配伍苍术,均能降低模型大鼠血清中的TNF-α、IFN-γ、COX-2、IL-17等含量。④与原方剂量的麻黄汤配伍白术比较,麻黄汤剂量加倍之后或白术剂量加倍之后,对于模型大鼠炎症反应的抑制作用减弱。结论(1)先秦早期医疗经验、《神农本草经》、《黄帝内经》分别为仲景汗法理论的完善提供临床实践、药物学、生理学等方面的基础。(2)仲景的汗法理论主要用于正气抗邪于表的病症,是强调固护人体正气的微汗法,又是以通为和,顺应人体向愈趋势的广义汗法。(3)《伤寒杂病论》的文本解读存在语言文字的历时性差异,需要结合秦汉时期的语境及文法特点。(4)麻黄加术汤作为仲景湿病微汗法的代表方剂,通过麻黄汤与白术巧妙的配伍,达到“微微似欲出汗者,风湿俱去”之目的。