背景： 舒芬太尼联合异丙酚用于全凭静脉麻醉虽有广泛研究，但是大部分临床研究目的是通过假定舒芬太尼与其它阿片类药物的固定效能比(例如：舒芬太尼/阿芬太尼=630/1)来外推舒芬太尼的效能，另外一些研究则专注于对意识消失，插管发应和切皮反应的影响。异丙酚联合舒芬太尼用于外科手术的研究也主要着重于腹部手术，但这两种药物在鼻内窥镜手术麻醉中使用的相关文献较少。这是因为鼻内窥镜手术区域非常敏感，术中操作导致的疼痛刺激忽高忽低，另外术中要求适当控制血压，避免循环反应所致鼻粘膜渗血影响手术操作，因而术中麻醉药物用量难于预测。此外，鼻内窥镜手术后恶心、呕吐与误吸的风险增加，而异丙酚具有止吐作用及快速苏醒的特点，适合与舒芬太尼联合应用于此类手术。 目的： 确定鼻内窥镜手术采用异丙酚—舒芬太尼全凭静脉麻醉的最佳靶控输注(TCI)浓度，同时评估舒芬太尼靶浓度对异丙酚用量、麻醉稳定性、手术视野质量及术后苏醒的影响。 资料和方法： 一般资料： 研究经本院医学伦理委员会批准。选择80例慢性鼻窦炎患者(ASA Ⅰ—Ⅱ级)，择期行鼻内窥镜手术，年龄18～60岁，体重46-90kg，性别不限(其中男42，女38)，所有患者术前均签署了知情同意书，根据舒芬太尼靶控输注浓度(STC)随机分为四组(组Ⅰ为0.1ng/ml，组Ⅱ为0.2ng/ml，组Ⅲ为0.3ng/ml，组Ⅳ为0.4ng/ml)，每组20例。有下列情况之一的患者将被排除：ASA评分＞Ⅱ，年龄＜18或＞60岁，高血压，凝血功能异常，围术期使用抗凝药、阿片类药物或降压药物，有药物滥用或酗酒史，预测插管困难，孕妇，对异丙酚或阿片类药物过敏，近30天参与另一项临床研究。 麻醉方法： 所有患者不作鼻粘膜下局麻药加肾上腺素阻滞，术者在手术开始前用羟甲唑啉液棉片填塞鼻腔间隙。麻醉前30min肌注东莨菪碱0.3mg，异丙酚和舒芬太尼使用OchestraTM麻醉输注工作站进行TCI，氧合3min后开始舒芬太尼TCI(Gepts药代动力学模型)[7]，然后开始异丙酚TCI(Marsh药代动力学模型)[8]，起始靶控浓度为4ug/ml，如果给药后3min意识不消失，阶梯式上调异丙酚靶控浓度(每2min调节0.5ug/ml)。意识消失后，静推罗库溴安(0.9mg/kg)，2-5min后进行经口气管插管。机械通气，调节潮气量维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在30-35mmhg。 麻醉需满足下列全部标准： 1、MAP对照基础值上下波动幅度小于30％(血压基础值取术前访视，麻醉给药前，插管前三次测量值的平均数)。 2、BIS维持在40至60间。 3、手术刺激无躯体反应(包括肢体或吞咽运动)。异丙酚、输液以及其他药物的使用调节应当遵循下列原则[9](表1)。当患者出现肢体运动影响手术时追加罗库溴安(0.2mg/kg)。术末开始棉片填塞止血时停止舒芬太尼TCI，手术结束时停止异丙酚TCI，并送术后恢复室拔管苏醒。 监测指标 麻醉期间，每5min记录MAP、心率(HR)、心脏排血指数(CI)，体循环血管阻力指数(SVRI)，每搏指数(SI)和脑电双频指数(BIS)，异丙酚靶浓度。气管插管前后和每次调节异丙酚靶浓度前的上述值也应记录。记录术中的肢体运动和循环支持治疗，计算每个患者异丙酚和舒芬太尼总用量，并且按单位/h进行标准化。记录手术出血情况。记录手术结束时间，自主呼吸恢复时间，指令反应恢复时间，气管导管的拔除时间。 评估方法： 麻醉质量和稳定性的评估：把麻醉过程分为两个独立的时段：麻醉诱导至手术开始，手术操作。根据下列标准评估各组在每个时段的麻醉质量：BIS值不合要求持续时间＞1min的例数，需要治疗的低血压(或高血压)例数，外科刺激引发躯体反应的例数，为了维持BIS和MAP在期望范围内而根据策略表调节异丙酚靶浓度的例数。各组气管插管时的血流动力学反应和BIS变化进行特定分析。此外，分析下列三个特定时间点异丙酚的效应位点浓度：意识消失时，手术开始前，鼻甲剥离时。手术出血情况评估：使用：Fromme术野质量评分[10] (表2)。对苏醒影响的评估：把苏醒期定为三个终点进行分析：自主呼吸恢复时间，指令反应恢复时间，气管导管的拔除时间。气管导管拔管标准定为：自主呼吸恢复满意(呼吸频率＞8bpm，分钟通气量＞4L/min，吸空气SpO2＞90)，同时指令反应良好(能正确回答姓名、年龄、病区床位号)。 统计学方法： 应用SPSS12.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差(—X±S)表示，组间比较采用单因素方差分析，组间任意两两比较采用q检验，组内比较采用配对t检验；计数资料组间采用x2检验，组间分割作两两比较。P＜0.05为差异有显著性统计学意义。 结果： 气管插管时血流动力学稳定性组Ⅲ和组Ⅳ优于另外两组(P＜0.05)，术中高血压和肢体运动在组Ⅰ发生率最高(P＜0.05)，术中需要治疗的低血压在组Ⅲ和组Ⅳ的发生率要高于其他两组(P＜0.05)。随着各组STC的增加，术中各组异丙酚靶控输注浓度在降低(P＜0.05，分别为5.78±1.11ug/ml，4.25±0．77ug/ml，3.68±0.57ug/ml，3.33±0.73ug/ml)，同时各组异丙酚的总用量相应减少(P＜0.05，分别为737.4±167.8mg/h，629.6±146.1mg/h，472.2±136.6mg/h，318.9±146.5mg/h)。组Ⅰ手术视野出血评分显著性增高(P＜0.05)。组Ⅳ术后自主呼吸、指令反应的恢复时间和拔管时间显著性延长(P＜0.05)。 结论： 舒芬太尼联合异丙酚靶控输注全静脉麻醉适合鼻内窥镜手术。气管插管时STC至少选择0.3ng/ml，同时根据LOC需要，联合使用异丙酚靶浓度≥4ug/ml。术中维持0.3ng/mlSTC似乎为最佳选择，联合使用异丙酚靶浓度3.5ug/ml能确保血流动力学的稳定，提供满意的手术视野条件和快速的术后苏醒。