研究背景腺样体是位于鼻咽顶部与后壁交界处的一团淋巴组织,为咽淋巴环内环的组成部分,又被称为增殖体、咽扁桃体,兼有体液免疫和细胞免疫的功能。腺样体肥大(adenoidal hypertrophy,AH)为儿科及耳鼻喉科常见疾病,儿童3-6岁时发病率高,6-12岁腺样体逐渐萎缩[1]。我国AH在儿童中的发病率约为9%-30%[2]。引起AH的原因有很多,目前认为,主要与儿童自身的免疫因素、感染、过敏体质[3-4]及环境因素等有关。近年来,受空气污染、过度装修等原因的影响,儿童AH发病率有明显的上升趋势。AH常见并发症有慢性鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎、慢性咽炎、睡眠呼吸障碍等[5]。近年来有研究显示睡眠呼吸障碍可对AH患儿中枢神经系统造成危害,导致患儿出现一系列行为问题。目前关于AH及其常见并发症方面的研究较多;而关于AH与儿童行为问题的研究相对较少。现有研究提出[6],AH所致的睡眠呼吸障碍可能通过以下机制导致机体出现行为问题:(1)间歇性低氧血症:可影响脑组织的能量代谢,造成海马神经元损伤[7-8],导致其所掌管的高级神经功能如记忆、学习、注意、思维等过程的障碍,临床可有记忆力下降、学习困难、注意不集中等表现[9];同时缺氧可破坏大脑微环境,导致突触可塑性的改变[10]。(2)睡眠结构紊乱:睡眠对儿童中枢神经系统的发育至关重要,AH所致睡眠呼吸障碍的患儿夜间多为浅睡眠,且微觉醒和觉醒增加,而深睡眠以及快速动眼睡眠时间却减少[11],快速动眼睡眠的减少可损害大脑皮层,破坏轴突的完整性,从而影响神经的发育,引发机体认知行为异常[12-14];且夜间睡眠时间的减少会导致患儿白天嗜睡,对机体记忆、学习、注意以及情绪造成影响[15]。(3)代谢失衡:脑源性神经营养因子对神经元具有保护作用,睡眠呼吸障碍导致的缺氧可致脑代谢紊乱,导致脑组织中该物质分泌减少,将无法减轻缺氧对神经元的损伤;且脑源性神经营养因子可促进海马神经元的生长,有利于学习和记忆功能的发育,其分泌减少将导致记忆力减退,学习能力降低[16-17]。我们在临床工作中发现,因睡眠打鼾前来就诊、且影像学检查证实腺样体肥大的患儿,多存在多动、冲动、学习费力等表现。目前关于腺样体肥大程度与患儿行为问题的相关性研究相对较少。鉴于行为异常的发生对患儿本人、家庭及社会都会造成较大危害,早期识别及有效干预有利于儿童身心健康。我们通过Conners父母用量表,对AH患儿进行行为问题的调查,以初步探讨腺样体肥大与患儿行为问题的相关性。研究目的通过比较不同程度腺样体肥大患儿与正常儿童Conners父母用量表中各指数得分关系,探讨:(1)AH是否与儿童行为问题有关及与哪些方面行为问题有关;(2)腺样体肥大程度与儿童行为问题严重程度的相关性;(3)年龄对AH患儿行为问题的影响及相关性,以期为腺样体肥大与儿童行为问题的关系提供临床依据。研究对象选取2017年1月-2017年12月期间于广州医科大学附属第二医院儿科和耳鼻喉科确诊为腺样体肥大的患儿50例作为AH组。选取同时期于广州医科大学附属第二医院门诊体检的正常儿童25例作为正常对照组。1.AH组(1)纳入标准:(1)一般项目:来自广州市区,年龄3~9岁;(2)出生史无异常;(3)所受教育与同龄儿童相当;(4)具有典型的AH临床症状:睡眠打鼾、鼻塞、张口呼吸等;(5)行鼻咽侧位片检查(采用国内强军等[18]报道的分度方法,以A为腺样体的厚度,N为鼻咽腔前后的宽度,腺样体与鼻咽腔气道厚度比值为A/N),满足A/N值>0.6,且按A/N值分组:分为轻度AH组(0.60<A/N值≤0.66),中度AH组(0.66<A/N值≤0.70)及重度AH组(A/N值>0.70)。所有入组患儿又按年龄分成3-5岁AH组及6-9岁AH组。(2)排除标准:(1)鼻咽部先天性发育异常;(2)鼻腔占位性病变;(3)已行腺样体切除手术者;(4)合并哮喘、先天性心脏病者;(5)家系中有行为障碍者;(6)肥胖。2.正常对照组(1)纳入标准:(1)一般项目:来自广州市区,年龄3~9岁;(2)出生史无异常;(3)所受教育与同龄儿童相当;(4)体检结果体健(包括体重、身高、血常规、肝肾功能);(5)无睡眠打鼾、鼻塞、张口呼吸等表现。(2)排除标准:(1)家系中有行为障碍者;(2)肥胖。研究方法按以上标准筛选出AH组50例患儿及正常对照组25例儿童,分别记录两组儿童姓名、性别、年龄,同时记录AH组患儿出现腺样体肥大典型症状的病程及A/N值,对两组儿童的父母或监护人采用Conners父母用量表,进行现场或网络问卷调查,计算并录入每位儿童品行问题、学习问题、心身问题、冲动-多动、焦虑、多动指数共6个因子的得分数据。通过比较AH组患儿与正常对照组儿童上述6个因子的得分,判断AH是否与儿童行为问题有关、及与哪些行为问题有关。通过对不同程度(轻度、中度、重度)AH组患儿因子得分进行比较,探讨腺样体肥大程度与患儿行为问题严重程度的相关性。通过比较3-5岁AH组与6-9岁AH组患儿各因子得分,探讨年龄对患儿行为异常的影响及相关性。数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析,主要包括:AH组与正常对照组性别比较,采用卡方检验;AH组与正常对照组年龄比较、AH组与正常对照组各因子得分比较、3-5岁与6-9岁AH组患儿各因子得分比较,均采用两独立样本T检验;不同程度AH组患儿各因子得分比较,采用单因素方差分析。均以P<0.05视为有差异,P<0.01视为有显著差异。腺样体肥大程度与各因子得分的相关性,采用线性回归分析。0<R<1,且P<0.05视为正相关,P<0.01视为明显正相关;反之,-1<R<0,且P<0.05视为负相关,P<0.01视为明显负相关。研究结果1.AH组与正常对照组年龄、性别的关系(1)(1)AH组50名患儿,男27人,女23人。正常对照组25名儿童,男13人,女12人。两组儿童性别对比,P>0.05,AH组与正常对照组性别差异无统计学意义(P=0.871)。(2)AH组与正常对照组年龄比较,P>0.05,差异无统计学意义(P=0.343)。可以认为AH组患儿与正常对照组儿童性别、年龄均无明显差异。(2)对AH组男性与女性患儿分别就品行问题、学习问题、心身问题、冲动-多动、焦虑及多动指数得分进行比较,P均大于0.05,AH男患儿与AH女患儿各因子得分差异无统计学意义(分别为P=0.348,P=0.115,P=0.817,P=0.060,P=0.137,P=0.332)。可以认为AH组患儿各因子得分与性别无明显关系。2.AH组与正常对照组得分比较将AH组患儿与正常对照组儿童各因子得分进行对比,结果:(1)AH组患儿品行问题、冲动-多动及多动指数得分均与正常对照组儿童有显著差异,均P<0.01,且AH组患儿得分更高(分别为T=2.713,P=0.008;T=3.974,P<0.001;T=3.334,P=0.001)。(2)AH组患儿学习问题得分与正常对照组儿童有差异,P<0.05,且AH组患儿得分更高(T=2.071,P=0.042)。(3)AH组患儿与正常对照组儿童心身问题及焦虑得分均无差异,均P>0.05(分别为P=0.961,P=0.193)。可以认为腺样体肥大患儿品行问题、学习问题、冲动-多动及多动程度均较正常儿童严重。心身问题及焦虑严重程度与正常儿童无差异。3.腺样体肥大程度与因子得分的关系(1)分别将不同程度AH组患儿与正常对照组25名儿童品行问题、学习问题、冲动-多动及多动指数得分进行比较,结果如下:(1)轻度AH组患儿与正常对照组儿童品行问题、学习问题、冲动-多动及多动指数得分均无明显差异,均P>0.05,可以认为轻度腺样体肥大患儿与正常儿童行为问题严重程度无差异(分别为P=0.997,P=0.704,P=0.860,P=0.962)。(2)中度AH组患儿与正常对照组儿童品行问题及学习问题得分有差异,均P<0.05;冲动-多动及多动指数得分均有显著差异,均P<0.01。可以认为中度腺样体肥大患儿与正常儿童品行问题、学习问题、冲动-多动及多动程度不同,且中度腺样体肥大患儿较正常儿童严重(分别为T=2.109,P=0.042;T=2.056,P=0.046;T=2.896,P=0.007;T=3.152,P=0.003)。(3)重度AH组患儿与正常对照组儿童品行问题、学习问题、冲动-多动及多动指数得分均存在显著差异,均P<0.01。可以认为重度腺样体肥大患儿与正常儿童行为品行问题、学习问题、冲动-多动及多动严重程度明显不同,且重度腺样体肥大患儿较正常儿童明显严重(分别为T=4.870,P<0.001;T=3.361,P=0.002;T=5.648,P<0.001;T=5.117,P<0.001)。(4)轻度、中度、重度AH组患儿心身问题及焦虑得分均与正常对照组儿童无差异,均p>0.05(分别为p=0.060,p=0.572,p=0.522;p=0.951,p=0.075,p=0.218)。(2)将轻度、中度、重度AH组患儿各因子得分进行对比,结果:(1)3组患儿品行问题、冲动-多动及多动指数得分均存在显著差异,均P<0.01(分别为P=0.001,P<0.001,P<0.001)。(2)3组患儿学习问题得分比较,P<0.05,得分存在差异(P=0.027)。(3)3组患儿心身问题及焦虑得分无差异,均P>0.05(分别为p=0.208,p=0.267)。可以认为腺样体肥大患儿品行问题、学习问题、冲动-多动及多动严重程度均与腺样体肥大程度有关。(3)肥大腺样体的A/N值与因子得分相关性进一步将上述4个因子得分与肥大腺样体的A/N值行线性相关分析,结果:患儿品行问题、学习问题、冲动-多动及多动指数得分均与腺样体A/N值显著正相关,均0<R<1,且P<0.01(分别为R=0.572,P<0.001;R=0.435,P=0.002;R=0.627,P<0.001;R=0.639,P<0.001)。可以认为,随着腺样体肥大程度的增加,患儿品行问题、学习问题、冲动-多动及多动越严重。4.不同年龄患儿各因子得分比较将AH组50名患儿分为3-5岁组(3岁<年龄≤5岁)及6-9岁组(6岁<年龄≤9岁),分别为28人、22人。分别将3-5岁AH组患儿与6-9岁AH组患儿品行问题、学习问题、心身问题、冲动-多动、焦虑及多动指数得分进行对比,结果:各因子得分均无明显差异,均P>0.05(分别为P=0.890,P=0.471,P=0.149,P=0.165,P=0.235,P=0.430)。可以认为,腺样体肥大患儿行为问题严重程度与年龄无关。研究结论1.腺样体肥大与患儿品行问题、学习问题、冲动-多动及多动有关,与患儿心身问题及焦虑无相关性。2.在品行问题、学习问题、冲动-多动及多动程度方面,轻度腺样体肥大患儿与正常儿童无差异;中度腺样体肥大患儿较正常儿童严重;重度腺样体肥大患儿较正常儿童明显严重,应对中重度腺样体肥大患儿进行早期干预。3.腺样体肥大患儿品行问题、学习问题、冲动-多动及多动严重程度均与腺样体肥大程度有关;且随着腺样体肥大程度的增加,患儿品行问题、学习问题、冲动-多动及多动越严重。4.腺样体肥大患儿行为问题严重程度与年龄、性别无关。