脑功能区病变手术易造成患者术后出现严重神经功能损伤,如何准确定位,最大限度地切除病灶,同时保护正常神经功能,是功能神经外科面临的难题。在术中使患者清醒同时应用神经导航和电生理技术进行术中神经解剖功能定位可避免功能区损伤。但术中唤醒对麻醉管理提出较高的要求,须在病灶定位及切除过程中使患者处于清醒状态,避免麻醉药物干扰神经电生理监测和大脑皮质神经解剖、功能定位,配合术者作出指令反应,评价神经功能区情况。丙泊酚全凭静脉麻醉具有苏醒迅速及神经保护功能,常用于脑功能区病变手术术中唤醒。但其唤醒持续时间和质量往往不满意,容易出现呛咳、躁动等导致颅内压升高。右美托咪啶为新型、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,具有剂量依赖性镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经及脑保护等多种作用,无呼吸抑制,可通过激动中枢神经系统α2受体最密集的区域一脑干蓝斑(负责调解觉醒与睡眠),引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)状态,类似生理睡眠易唤醒,副作用少而轻。是功能神经外科术中唤醒的理想药物,国内相关报道较少,尚需积累资料。本研究比较右美托咪啶与丙泊酚用于功能神经外科手术术中唤腥期的安全性、不良反应和唤醒质量,评价右美托咪啶用于运动功能区神经外科手术术中唤醒的效果。引起术后躁动的原因较多,如低氧血症、疼痛刺激、快速苏醒及谵妄等,但目前尚无确切的原因可解释所有的术后躁动。全麻拔管后躁动是临床麻醉中常见并发症,躁动严重者可有暴力倾向,如拔出引流管、胃管、尿管,肢体不自主过度运动可造成自身创伤、窒息、手术切口裂开、手术部位出血、尿潴留等。患者躁动时交感神经兴奋,循环系统负荷增加,血压升高,心率加快,对心功能较差或有心脑血管疾病的患者发生严重并发症的风险更大。术后要求患者安静的手术,如脊柱外科、神经外科、耳鼻喉科,患者出现躁动而未得到有效控制,可影响手术效果。术后躁动不仅增加与加重患者的并发症,也增加麻醉科医护人员的工作量。以往常用咪达唑仑等镇静药处理躁动,虽有一定治疗效果,但也同时出现较严重的不良反应,如呼吸抑制、镇静过深而延长患者在麻醉恢复室的观察时间。右美托咪啶的镇静催眠作用的特点为：患者可唤醒并且可合作,类似自然睡眠,不影响呼吸功能,且有镇痛作用。其药理学特点应可用于治疗全麻后躁动,但国内尚未见相关临床研究报道,因而本研究主要比较右美托咪啶与咪达唑仑用于全麻拔管后躁动患者的治疗效果。目的比较右美托咪啶与丙泊酚用于神经外科运动功能区手术术中唤醒期的效果,评价右美托咪啶在神经外科运动功能区手术术中唤醒中的运用。方法16例拟行大脑功能区手术的患者,术中需唤醒以确定大脑皮层功能区位置, ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为右美托咪啶组(A组)和丙泊酚组(B组),每组8例。两组均以丙泊酚、瑞芬太尼TCI全麻诱导,行气管内插管。调整丙泊酚血浆TCI浓度,维持麻醉深度级别Narcotrend Stage(NTS)D2～E1,根据手术操作需要调整瑞芬太尼效应室浓度2～6ng/ml。取出颅骨后,A组停止输注丙泊酚,静脉输注右美托咪定负荷量0.8μ g/kg,15min匀速泵注。继以0.3μg·kg-1·h-1持续静脉输注,瑞芬太尼输注根据手术操作需要在2～6ng/ml之间调整。A组准备唤醒时调整右美输注速率为0.1μg·kg-1·h-1,调整瑞芬太尼效应室浓度1～1.5ng/ml。B组准备唤醒时调整丙泊酚血浆靶浓度在1～1.5μg之间,调整瑞芬太尼效应室浓度在1-1.5ng/ml之间,直至NTS上升至B0-B2之间,行术中唤醒,在清醒状态下通过皮质诱发电位监测及电刺激进行脑功能区定位和病灶切除,然后再次实施全麻至手术结束。术后第一天对患者和术者进行回访,调查唤醒期间满意度。观察指标：一般情况(两组患者性别、年龄、身高、体重、体重指数),术前基础值(T0)、麻醉诱导前(T1)、麻醉诱导后(T2)、插管后(T3)、停丙泊酚即刻(T4)、唤醒即刻(T5)、唤醒期间(T6)7个时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、收缩压(SBP)和唤醒期间(T6)的脉搏氧饱和度(SPO2)(T6时点数据为HR、MAP、SBP、SPO2在唤醒期间平均值),苏醒时间,自主呼吸恢复时间,唤醒时间,呛咳次数、体动次数,对指令反应情况,患者满意度,术者满意度。采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,先行方差齐性检验。患者年龄、身高、体重、体重指数、脉搏氧饱和度的比较采用两独立样本的t检验,患者的血压、心率、采用重复测量的方差分析,对指令反应的分析、满意度调查采用两独立样本非参数检验(Mann-whitney U检验),率的比较采用X2检验。P<0.05差异有统计学意义。结果两组患者性别、年龄、身高、体重、体重指数差异均无统计学意义(P>0.05)。苏醒时间、自主呼吸恢复时间、唤醒时间A组均长于B组,每分钟呛咳次数和体动次数A组显著少于B组(P<0.05)；T6时点A组SBP、MAP低于B组,HR慢于B组(P<0.05)；唤醒期间指令反应情况A组、B组差异无统计学意义(P>0.05)；患者和术者的满意度调查A组均高于B组(P<0.05)结论右美托咪啶用于神经外科运动功能区术中唤醒较丙泊酚血流动力学更稳定,唤醒效果和安全性更好,术者和患者满意度更高,与丙泊酚相比优势明显。目的比较右美托咪啶与丙泊酚用于神经外科语言功能区手术术中唤醒期的效果,评价右美托咪啶在神经外科语言功能区手术术中唤醒中的运用。方法16例拟行大脑语言功能区手术的患者,术中需唤醒以确定大脑皮层语言功能区位置,ASA Ⅰ～Ⅱ级,随机分为右美托咪啶组(A组)和丙泊酚组(B组),每组8例。两组均以丙泊酚、瑞芬太尼TCI全麻诱导,置入喉罩。调整丙泊酚血浆TCI浓度,维持麻醉深度级别Narcotrend Stage (NTS) D2～E1,根据手术操作需要调整瑞芬太尼效应室浓度2-6ng/m1。取出颅骨后,A组停止输注丙泊酚,静脉输注右美托咪定负荷量0.8μ g/kg,15min匀速泵注。继以0.3μg·kg-1·h-1持续静脉输注,瑞芬太尼输注根据手术操作需要在2-6ng/ml之间调整。A组准备唤醒时调整右美输注速率为0.1u g‘kg-1·h-1,调整瑞芬太尼效应室浓度1～1.5ng/ml。B组准备唤醒时调整丙泊酚血浆靶浓度在0-1.5μg/ml之间,调整瑞芬太尼效应室浓度在1-1.5ng/ml之间,直至NTS上升至B0-B2之间,两组患者自主呼吸恢复并苏醒后,拔出喉罩,行术中唤醒,在清醒状态下通过皮质诱发电位监测及电刺激进行语言功能区定位和病灶切除,然后再次实施全麻至手术结束。术后第一天对患者和术者进行回访,调查唤醒期间满意度。观察指标：一般情况(两组患者性别、年龄、身高、体重、体重指数),术前基础值(TO)、麻醉诱导前(T1)、麻醉诱导后(T2)、置入喉罩后(T3)、停丙泊酚即刻(T4)、拔出喉罩前(T5)、拔出喉罩后(T6)、唤醒期间(T7)8个时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、收缩压(SBP)和唤醒期间(T7)时点的脉搏氧饱和度(SP02)(T7时点数据为HR、MAP、SBP、SP02在唤醒期间平均值),苏醒时间,自主呼吸恢复时间,唤醒时间,对指令反应情况,患者满意度调查,术者满意度调查。采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,先行方差齐性检验。患者年龄、身高、体重、体重指数、脉搏氧饱和度的比较采用两独立样本的t检验,患者的血压,心率采用重复测量的方差分析,不满足球形假设的采用Greenhouse-Geisser校正系数值。对指令反应的分析、满意度调查采用两独立样本非参数检验(Mann-whitney U检验),率的比较采用X2检验。P<0.05差异有统计学意义。结果两组患者性别、年龄、身高、体重、体重指数差异均无统计学意义(P>0.05),苏醒时间、自主呼吸恢复时间A组均长于B组,T7时点A组SBP、MAP低于B组,HR慢于B组(P<0.05)；唤醒时间、唤醒期间指令反应情况A组、B组差异无统计学意义(P>0.05)。患者和术者的满意度A组、B组差异无统计学意义(P>0.05)。结论右美托咪啶和丙泊酚用于语言功能区手术术中唤醒期的管理均安全有效,唤醒质量和效果无明显差异,术中唤醒期间,应用右美托咪啶的患者血流动力学较丙泊酚更稳定。第三部分右美托咪啶用于全麻患者拔管后躁动的临床观察目的比较右美托咪啶与咪达唑仑用于全麻患者拔管后烦躁的治疗效果,评价右美托咪啶控制全麻拔管后躁动患者的作用。方法选择行腹部手术、麻醉方式为丙泊酚和瑞芬太尼静脉全麻并出现拔管后躁动的患者40例,男22例,女18例,年龄18～65岁,ASA Ⅰ～Ⅱ级,给药前两组患者躁动评分无统计学差异。根据所用镇静药物将本研究随机分为两组：即右美托咪啶组(D组)和咪达唑仑组(M组),每组20例。所有患者排除术前已有认知功能障碍、不能配合、听觉障碍病史,无右美托咪啶使用禁忌症。入选患者麻醉诱导前静脉注射了氟比洛芬酯注射液1mg/kg,手术结束前30min静脉注射了舒芬太尼0.1μg/kg。全麻患者拔管后,对其行躁动评分(平静睡眠1分；清醒,平静2分；无法安静、喊叫3分;不配合的翻身和/或肢体动4分；剧烈挣扎,需多人控制5分),评分在3分及以上者,需镇静处理。D组静注右美托咪啶0.2μ g/kg, M组静注咪达唑仑0.05mg/kg,均稀释成20ml,由一名不知分组的医生将抽好的药物经前臂静脉缓慢注入,注射时间1min。记录给药前(T1)、给药后5min(T2)、给药后10min(T3)、给药后15mmin(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)、改良的镇静警觉评分(OAA/S)和躁动评分。采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,先行方差齐性检验。患者年龄、体重的比较采用两独立样本t检验,患者的血压、心率和脉搏氧饱和度采用重复测量方差分析,不满足球形假设采用Greenhouse-Geisser校正系数值。对组间镇静警觉评分(OAA/S)和躁动评分的比较采用两独立样本非参数检验(Mann-whitney U检验),组内比较采用两相关样本的非参数检验。率的比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果两组患者性别、年龄、体重及T1时点MAP、HR和SP02差异均无统计学意义(P>0.05)；T2时点MAP和SP02差异均有统计学意义(P<0.05),D组T2时点MAP、SP02高于M组；组内比较D组患者T2时点MAP比T1时点升高,T2时点HRLLT1时点减慢;M组T2时点MAP、HR和SPO2比T1时点均降低。D组T1、T2、T3、T4时点OAA/S评分差异无统计学意义,M组T1时点OAA/S评分与T2、T3、T4比较差异有统计学意义,T1时点OAA/S评分高于T2、T3、T4；两组患者T2、T3、T4时点OAA/S评分D组高于M组。两组患者T1时点躁动评分与T2、T3、T4比较差异均有统计学意义,T1时点高于T2、T3、T4,组间比较差异无统计学意义。结论右美托咪啶和咪达唑仑对全麻患者术后躁动均有一定效果,综合评价安全性、治疗效果、生命体征、镇静深度,右美托咪啶优于咪达唑仑。全文结论1.右美托咪啶用于神经外科运动功能区术中唤醒较丙泊酚血流动力学更稳定,唤醒效果和安全性更好,术者和患者满意度更高,与丙泊酚相比优势明显。2.右美托咪啶和丙泊酚用于语言功能区手术术中唤醒期的管理均安全有效,唤醒质量和效果无明显差异,术中唤醒期间,应用右美托咪啶的患者血流动力学较丙泊酚更稳定。3.右美托咪啶和咪达唑仑对全麻患者术后躁动均有一定效果,综合评价安全性、治疗效果、生命体征、镇静深度,右美托咪啶优于咪达唑仑。