白癜风是一种常见色素脱失性皮肤病,皮损发生范围广,可遍布全身皮肤,发病年龄跨度广,成人和儿童均可发生,白癜风可发生于任何地区及种族,近年研究发现该病发病率增高,且发病低龄化。本病易诊难治,常发生在裸露部位影响皮肤美观,由此患者产生了巨大精神压力,严重影响患者的生活质量。蔡瑞康教授是我国著名中西医结合皮肤病学专家,从事中西医临床工作至今已经60年,对于白癜风的治疗有较为丰富的经验。通过采集蔡瑞康教授临床病例,形成前瞻性病例数据库,与回顾性病例的中药处方研究相结合,以方药为线索,基于数据挖掘方法,人机结合,分析蔡瑞康教授辨治白癜风的证治规律,进而总结蔡瑞康教授辨治白癜风的学术思想和临床经验。[目的](1)运用临床医疗科研信息共享系统构建数据库,对蔡瑞康教授治疗白癜风的中药处方进行回顾性研究,进行用药规律分析,经验总结。(2)收集蔡瑞康教授治疗白癜风的系列病案,总结蔡瑞康教授治疗白癜风的用药规律、辨证治疗思路,分析其疗效及安全性,进一步完善其治疗白癜风的学术思想。[方法](1)基于医院信息系统(HIS)近8年蔡瑞康教授诊治白癜风处方数据库,建立回顾性病例数据库,利用数据挖掘技术,结合专家访谈,分析用药经验。(2)本研究采用病例系列的方法,进行前瞻性临床观察,收集临床病案,建立临床医疗科研信息共享系统构建数据库,经过前期回顾性研究结果验证,总结蔡瑞康教授治疗白癜风的经验。[结果](1)蔡瑞康教授中药论治白癜风回顾性研究对2988例患者,4462个方剂进行统计,总使用饮片166种,通过常用20种中药表明,蔡老最常用的药物以滋补肝肾、补气健脾、活血养血功效为主。中药大类分析,清热药、消食药、理气药、祛风湿药使用频次少并且频次相差较小,多用于祛邪,频次最高的补虚药用以扶正。由此可见,蔡老辨治白癜风以扶正补虚,同时健脾祛湿、补肾涩精、疏风解表、清热理气、祛风除湿以祛邪,在此基础上根据临床症状进行加减。在中药大类的基础上进行子类别统计表明,蔡瑞康教授多用补虚药扶正,用疏肝解郁、行气利水药物祛邪。根据中药的功效分析结果可以看出,蔡瑞康教授治疗白癜风主要用滋肾养精、健脾补肝、活血祛风药物,补益药物多于祛邪药物,祛邪药物具有活血祛风、解郁清热功效。在药物四气五味中具有四气平和的特点。药物归经方面,蔡老常用肝肾、心脾经药物,认为肝肾亏虚、脾失健运,心肺经气血不利均可以导致白癜风。社团分析中有2大类别与临床用药符合度高,通过以方测证,得出脾胃夹湿证和肾虚夹瘀证。脾胃夹湿证中正虚邪盛,脾胃健运失常,气血不足,伴有气滞血瘀、水湿内盛;肾虚夹瘀证中正虚邪盛,肝肾亏虚,精血不足,伴有气滞血瘀。(2)蔡瑞康教授辨治白癜风前瞻性病例系列研究及与回顾性研究结果比较前期回顾性研究,总结蔡瑞康教授辨治白癜风临床经验,后期通过对39例前瞻性临床医案进行分析总结,通过回顾性研究结果对前瞻性研究结果进行验证,完善蔡瑞康教授辨治白癜风经验。将回顾性病例4462诊次,共2988例患者的中药与前瞻性病例154诊次,共39例患者的中药研究结果比较,在中药大类中二者同用补虚药、利水渗湿药、收涩药、平肝熄风药、活血化瘀药、解表药、化湿药。由此可见,蔡老辨治白癜风以扶正补虚为本,同时健脾祛湿、补肾涩精、疏风解表,在此基础上根据临床症状进行加减。将各子类药物按功能具体分类后,二者均在补气药、补阳药、补阴药、利水消肿药类上用量频次高。由于本病疗效缓慢,患者需要长期服用药物,蔡老在治疗中以补虚为本,根据患者病症不同阴阳气血有所侧重,补虚药扶正,用疏肝解郁、行气利水、行气活血药物祛邪。在常用药物频次上,前瞻性和回顾性研究中前20味中药中有17味药物相同,具有扶正补虚兼顾祛邪的特点。常用中药前6位归经相同:脾经、胃经、肾经、肝经、肺经、心经;药物的四气五味相同。表明蔡老治疗白癜风多从脾胃、肝肾、心肺论治白癜风,白癜风以脾胃失和、气滞血瘀、肝肾亏虚为特点,注重滋补肝肾、健脾和胃,行气活血,并且用药平和。(3)蔡瑞康教授治疗白癜风学术特点1坚持中西医结合1.1中西药物系统应用蔡瑞康教授坚持整体观念,在治疗局部的同时注重整体,经过临床辨证,给予患者口服中药,在着重改善患者临床症状的同时方药中多选用具有光敏作用的中药,如补骨脂、白芷、独活、茜草、虎杖、白芷、苍术等增加皮肤光敏性,照射黑光灯及太阳光以复色。蔡教授依据多年的临床用药经验,在患者肝肾功能正常情况下,适当给予补充维生素、微量元素及免疫调节剂等,采用口服药物20天,停10天的方法,按照此规律循环服用药物;口服中药按照以上方法服用,与口服西药时间交错,防止口服过多药物对肝肾功能造成损伤,痊愈后仍服用药物2个月。1.2中西药物外用药配合照射紫外线蔡教授根据多年临床经验,根据临床症状选择具有光敏性的中药口服,且根据不同患者不同部位皮肤采用不同光敏强度的外用光敏药物。蔡教授主张昼夜光化学疗法,白天利用日光照射,夜间配合UVA光疗仪照射,有协同增效作用。蔡教授积极改进外用药物,将光敏性中药制剂、西药光敏剂、激素及具有活血功效的中药溶液制成不同混合剂,以稀释光敏药物的浓度,降低光毒反应,且可以改善微循环、抗炎、抗瘙痒和调节白斑局部免疫反应。蔡教授研发低浓度光敏剂,适用于2-14岁的儿童。家用小型黑光灯,患处涂擦照光药物,待其渗入皮肤,等30分钟后,再打开仪器局部照射,照光距离为5cm,每晚一次,初次照射时间为30s,每隔3d增加30s,连续照射2个月为一疗程,最长累计照射时间为30min。治疗过程中若出现红肿、水疱等明显皮肤刺激反应可停止照射一周。照射阳光时避免暴晒。2中医辨证本虚标实对回顾性研究中的中药处方做复杂网络分析,核心处方健脾益气与滋补肝肾并重,兼顾活血化瘀,而前瞻性研究中通过社团分析分类的两证型则是在此核心处方的基础上各有侧重:重在健脾益胃,兼顾活血利湿;重在滋补肝肾,兼顾活血行气。白癜风具有发病迅速,病程缓慢、反复发作性的特点,以缓则治其本为基本原则,以扶正补虚为主,以行气活血利湿祛邪为辅。3用药特点3.1用药和缓、低毒根据《素问·标本病论治》中的:“急则治其标,缓则治其本”,故遵循“缓则治其本”基本治则,因为该病病程缓慢,容易复发,用药时间长,故临床用药和缓,药量轻且有毒药物使用较少,减少肝肾功能的损伤,具有祛邪不伤正的特点。3.2取象比类、以黑治白蔡瑞康教授运用取象比类思维,认为治疗白癜风应“以黑治白”,即选用黑色、紫红色类深颜色药物治疗白癜风,常选用桑椹子、女贞子、黑芝麻、乌梅、枸杞子、丹参等药物,该类药物多入肝肾两经,用以滋补肝肾,活血益精。3.3参考中药药理选择药物蔡瑞康教授根据临床辨证遣方用药,在用药根据白癜风发病机制,参考中药学药理,多选用具有光敏作用的中药,增加皮肤光敏性以照射黑光灯及太阳光,如补骨脂、白芷、独活、茜草、虎杖、马齿苋、苍术等。虎杖、白芍、沙苑子等药物具有保肝、抗肝损伤的作用;菟丝子、沙苑子、枸杞子等药物具有调节免疫作用;丹参、鸡血藤、当归等药物可改善血液循环。马齿苋具有清热解毒、凉血止血功效,现代研究表明其具有光敏性,在照射黑光灯及日光前均可涂抹新鲜马齿苋汁液,具有一定的光敏作用,又可降低光毒反应。中药在整体发挥健脾益胃、滋补肝肾、利水祛湿、活血行气功效时,利用该药物药理进一步发挥治疗作用。[结论]蔡瑞康教授通过多年临床实践,摸索出一条中西医结合综合治疗白癜风的道路。在治疗过程中,强调整体观念,不仅要治疗局部白斑,更要从整体出发,注重把中医辨证论治与西医的病因病机结合起来,系统治疗白癜风。蔡瑞康教授在白癜风治疗中强调西医辨病与中医辨证相结合,治疗上形成整体与局部想结合、口服药与外用药相结合、中药西药相结合、药物治疗与光疗相结合、昼夜全天候治疗的特点。本研究同时存在不足,由于跟诊时间短,纳入病例少,不能完全体现出蔡老的学术精髓,仍需继续努力学习蔡老的深厚学术思想。