有机磷农药(OP)中毒是全世界都关心的临床和社会问题。WHO曾统计每年有数百万的OP中毒病例,其大部分发生在中国、印度等发展中国家。急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning, AOPP)的诊断主要依靠分析病人的接触史、典型的中毒症状、体征以及相关生化及毒物检测。基层医院常由于不具备检测设备等原因,不将毒物检测作为常规检查指标。作为有机磷毒物的靶酶,乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase, AChE)活性成为现有的临床诊断及分级诊断标准。但是,由于AChE主要存在于神经肌肉接头、红细胞膜等位置,其失活快、标本处理繁琐,因此并不便于临床实际应用。而丁酰胆碱酯酶(butyrylcholinesterase, BuChE)虽并非OP作用的靶酶,但其主要存在于血浆(血清)中且性质较稳定,标本易于抽取、重复性好,检测流程简单,因此常被作为诊断依据。然而,大量的临床工作发现:使用BuChE作为诊断指标时,机械的套用理论上的AChE标准并不合理,而文献中对于其诊断价值一直争议不断,结论不一。因此,使用BuChE的活性来诊断及判断AOPP的病情是否准确可靠成为急诊科医生的一个亟待解决的问题。我们前期已进行过相关动物体内OP染毒及人血体外OP染毒实验。本研究在已有的工作基础上,选取我院急诊科收入的AOPP口服患者作为研究对象,旨在正确评价BuChE的活性对AOPP的诊断及分级诊断价值。首先,测定了正常人血中AChE和BuChE的活性范围。然后,同步对比分析AOPP患者体内BuChE的活性与现行的“金标准”——AChE活性的关系。为进一步验证BuChE的临床应用价值,我们进一步回顾了113例AOPP患者病历,就BuChE的活性及其与临床其它主要指标的关系进行分析。目前,测定胆碱酯酶(ChE)活性的方法繁多且无统一标准,各种检测方法结果之间数值差距巨大。ChE尤其是AChE活力检测时,所需样品处理较复杂、且失活较快,这给临床实际检验操作带来不少问题及挑战;同时,在样品采集过程中,影响ChE测定的临床因素较多,如患者在治疗过程中常常摄入多种药物成分,这些均给检测系统带来不利影响。我们在查阅文献、结合临床实际情况及符合医学伦理学的基础上,基于改良的Ellman比色法,建立并优化了一整套适合临床实际操作的采血、检测ChE活性的流程。AChE和BuChE活性的关系研究中,理想的方法应将AOPP患者ChE的活力与其中毒前ChE活力做自身对照,来计算其活性,但这在实际研究中很难实现。因此,我们选取健康青年男性志愿者的血液样品建立了正常人全血AChE和血浆BuChE的活力范围,其中BuChE为15807±3495U/L,AChE为105±33U/Hb。以2009年4月～9月入院的21例AOPP口服患者为研究对象,其中男性8例,女性13例,年龄(35.6±14.5)岁。中毒农药种类包括:敌敌畏13例,对硫磷1例,氧化乐果2例,甲拌磷4例,辛硫磷1例。同时监测这些患者初诊、中毒后各时间段的AChE及BuChE活性结果,分析AChE与BuChE的活性关系。结果显示:1、AOPP患者体内的AChE和BuChE的活性均受到OP不同程度的抑制,但两者并不能呈明显的直线回归关系,我们分析其原因主要为个体差异及AChE和BuChE对不同种类OP的敏感性不同。在大多数的情况下,BuChE受抑制程度要高于AChE的受抑制程度。统计发现,BuChE活性小于10%时,对应AChE活性基本小于30%;BuChE活性小于20%时则对应于AChE活性小于50%。根据现有的AChE分级诊断标准(中、重度为30%和50%),我们建议:以BuChE为标准时,可考虑将中、重度AOPP患者划定为BuChE活性在正常值的20%和10%。2、在病情恢复过程中,虽然AChE和BuChE活性的值存在差异,但两者的发展趋势是基本是相符的,即BuChE活性回升往往伴随着AChE活性的回升。因此,我们认为BuChE和AChE一样,可以作为跟踪病情发展趋势的指标,临床动态监测BuChE活性的发展趋势对预后的判断是有积极意义的。3、在对甲拌磷与敌敌畏中毒患者的观察中发现,不同种类的OP在对AChE及BuChE两者的抑制特异性上存在差别。虽然甲拌磷等剧毒农药受到国家限制使用或禁用,在临床中毒中越来越少见,但对于其中毒患者使用BuChE作为观察指标时需予以特别重视,其诊断标准应该更加严格。4、在治疗理想的敌敌畏中毒患者恢复过程中,BuChE活性呈线性回升,每日回升幅度约2.54%。为了进一步验证BuChE这一效应生物学标志物的临床应用价值,我们观察了BuChE的活性及其与临床其它主要指标的关系。对2008年1月～2009年4月入院的113例AOPP患者进行了回顾性分析。我们发现:1、患者BuChE活性的抑制与OP暴露史密切相关,这对病史采集困难的患者及疑似病例情况下,可以提供重要的诊断线索,并为针对性毒物检测提供参考依据。2、临床病例显示,BuChE的活性与AOPP患者体内OP农药的血药浓度有明显的相关性。当BuChE的活性仍处在下降阶段或持续性压低时,预示患者体内OP农药的血药浓度维持较高水平;只有当OP的血药浓度下降到一定范围后,BuChE的活性才会出现回升,因此BuChE的活性监测可以提示体内农药的代谢情况。3、在病情的判断方面,BuChE活性的动态变化趋势比单次检测结果更具有意义。比如,当BuChE活性触底回升后,虽然其活性值仍然较低,但这一变化趋势预示着病情已经逐渐好转,并提示此时患者需给予严密的病情观察,并及时调整抗胆碱药剂量,否则易发生阿托品中毒。因此,我们认为在初诊时可以依据BuChE的活性进行病情分级,而在治疗过程中则需动态观测其活性曲线变化趋势,并及时调整治疗方案。4、预后较好的AOPP患者恢复过程中,BuChE活性呈直线回升,每日回升幅度达到或大于2.5%。5、我们发现BuChE活性持续小于5%时,往往提示服药量大(多为剧毒类),血药浓度高,此类AOPP患者多伴有呼吸衰竭、治疗困难、住院时间长、需要大量抗毒药物维持、并发症多、病死率高等情况,因此在临床上需给予足够重视。综上所述,本研究初步论证了BuChE活性作为AOPP的诊断及分级诊断标准的可行性,并探讨了其对于病情及预后判断的价值。本研究的结论为:BuChE活性可以作为临床AOPP的诊断及分级诊断标准,但其标准数值低于AChE活性标准。其中、重度中毒的分级标准可划定为正常BuChE活性的20%、10%,并需结合农药种类综合考虑。在病情及预后的判断方面,BuChE活性的动态变化趋势比单次检测更有指导意义。在BuChE活性触底回升后,需严密观察病情并及时调整抗胆碱药剂量,以防发生阿托品中毒,BuChE活性日回升幅度在2.5%以上预示预后较佳。对于BuChE活性检测结果持续性小于5%的情况,提示患者具有体内血药浓度高、治疗困难、并发症多、病死率高等特征,需给予重点关注。