1.研究背景和研究目的肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。PE的危险因素种类较多,部分危险因素较为隐匿,甚至无明确危险因素;而PE临床表现以及胸片、心电图等常规辅助检查往往缺乏特异性。然而,这些PE临床第一手资料放在首诊医生面前时,会对PE的首次诊断产生怎样的影响?为何这些首诊资料对PE的首诊产生这样的影响?另外,高龄(≥40岁)作为PE的危险因素之一,既往的研究表明高龄人PE更难确诊;那么,年轻人与高龄人PE的首诊资料有哪些不同?我们可以从中得到什么启示?本研究旨在通过回顾性分析63例PE的首诊临床资料,以期回答这些问题,提高对PE的认识以及诊断效率。2.对象和方法2.1对象2001年1月～2008年4月在广州南方医科大学附属南方医院确诊PE的住院患者63例。2.2纳入及排除标准PE的诊断标准:经CT肺动脉造影(CTPA)、磁共振肺动脉造影(MRPA)、核素肺通气灌注扫描、选择性肺动脉造影、超声心动图中的至少一项检查确诊。纳入标准:(1)符合PE诊断标准的病例;(2)病例资料完整。排除标准:(1)未经上述5种方法至少其中一种而确诊的病例;(2)病例资料不完整者。2.3方法第一部分PE首诊漏诊原因及误诊疾病分析入选病例按首诊情况分成首诊确诊组(A组,23例)与首诊漏诊组(B组,40例),比较2组在危险因素、首诊症状、确诊时间、临床评分(Wells评分、修正Geneva评分)、胸片(起病后,确诊前)、心电图(起病后,确诊前)。分析常见的首诊误诊疾病的误诊原因。第二部分年轻人与高龄人PE首诊资料的比较按年龄分为2组,即年轻组(＜40岁,21例)和高龄组(≥40岁,42例)。比较年轻组与高龄组在危险因素个数、确诊时间、临床评分、首诊确诊亚组确诊时间及临床评分、首诊漏诊亚组确诊时间及临床评分等首诊临床资料之间的差别,分析两组的确诊时间与确诊率的关系。2.4统计学处理结果采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。计量资料作正态性检验,如样本符合正态分布以均数±标准差(x±SD)表示,组间比较用t检验;如样本不符合正态分布则以M(Q_R)表示,组间比较用WilcoXon秩和检验。计数资料用例数(%)表示,组间比较采用χ~2检验;如数据出现理论值＜1,则用Fisher确切概率法。年轻组与高龄组确诊时间的分析用生存分析法(Kaplan-Meier法),组间比较用Log-Rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。3.结果第一部分PE首诊漏诊原因及误诊疾病分析(1)A组患者合并近期手术、恶性肿瘤、长期卧床、PE病史、DVT较B组高.B组合并高血压、吸烟、糖尿病、下肢静脉曲张较A组高.其中,2组在近期手术的差异有统计学意义(χ~2=6.011,p=0.014)。(2)A组患者的首诊症状包括DVT症状(不对称的下肢肿/痛)的有13例(56.5%),较B组(12例,占30.0%)显著高,两组的差异有统计学意义(χ~2=4.291,P=0.038);其他胸部首诊症状的差异均无统计学意义。(3)B组Wells评分、修正Geneva评分[分别为2.50(5.00)、5.50(4.75)]均比A组[分别为6.00(6.00)、12.00(9.00)]显著低,差异有统计学意义(Z值分别为—3.296、—3.187,P值分别为0.001、0.001)。(4)B组胸片报告:“肺部感染/肺炎”22例(55.0%)(4例伴胸腔积液),其中15例被误诊为肺部感染/肺炎,3例误诊为“AECOPD合并肺部感染”,2例误诊为“左心衰合并肺部感染”;“正常”5例(12.5%),其中1例误诊为“支气管炎”,1例误诊为“带状疱疹”,2例为单纯漏诊;“胸腔积液”1例(2.5%),被误诊为“结核性胸膜炎”;“支气管炎”1例(2.5%),被误诊为“支气管炎”。(5)心电图为正常者A组为2例(8.7%),B组为18例(45%),两组间的差异有统计学意义(χ~2=8.883,P=0.003);表现为典型的SIQⅢ/TⅢ/QⅢTⅢ者,A组为5例(21.7%),B组为0例,两组间的差异有统计学意义(χ~2=6.704,P=0.010)。2组的其他心电图改变的差异无统计学意义。(6)误诊疾病的分析:最常见的误诊疾病依次为:肺部感染/肺炎37.5%(15/40)、冠心病12.5%(5/40)、COPD急性加重(AECOPD)7.5%(3/40)、支气管炎5.0%(2/40)、左心衰5.0%(2/40)、胸膜炎2.5%(1/40)、胸部带状疱疹2.5%(1/40),其他20.0%(8/40)。误诊疾病的临床表现、辅助检查与PE有较大的相似性,首诊医师往往未能仔细鉴别。第二部分年轻人与高龄人PE首诊资料的比较(1)年轻组与高龄组患者的首诊漏诊率分别为66.7%(14/21)、61.9%(26/42),两者的差异无统计学意义(χ~2=0.137,P=0.711)。(2)年轻组与高龄组首诊症状、临床评分均相似.高龄组合并的危险因素个数较年轻组多,差异有统计学意义(Z=-2.387,P=0.017)。在首诊确诊亚组中,年轻患者与高龄患者危险因素个数相近。在首诊漏诊亚组中,高龄患者的危险因素个数显著比年轻患者多,确诊时间显著比年轻患者长,差异均有统计学意义。(3)两组确诊时间的K-M曲线提示高龄组PE比年轻人更难确诊(Log-Rank检验χ~2=3.585,P=0.058),但需增大观察的样本量。(4)年轻组的误诊疾病以肺炎为主;高龄组除误诊肺炎外,误诊为冠心病、AECOPD也较常见。4.结论第一部分:PE首诊漏诊的主要原因为:首诊医师对PE的隐匿的继发危险因素警惕性不高,过度依赖胸片报告、心电图,缺乏仔细的鉴别以及部分PE患者临床表现不典型。首诊医师对PE的认识有待提高。第二部分:年轻人与高龄人的首诊临床表现相似,均容易首诊漏诊。高龄人PE合并更多危险因素,症状容易被常见心肺基础疾病掩盖,在首诊漏诊后更难确诊。