右旋美托咪啶(Dexmedetomidine,Dex)是一种高效、高选择性和特异性的α2肾上腺素能受体激动剂。其药理特点是：①受体选择性强(α2：α1),右旋美托咪啶为1620:1,可乐定为220:1;②内在特异性强：10min作用达峰值,持续时间长达4h,效价是可乐定的3倍,半衰期只有2h;③右旋美托咪啶具有抑制交感神经、镇静、催眠、麻醉与镇痛作用。 可乐定蛛网膜下腔注射被证明是安全与有效的前提下,右旋美托咪啶在临床的应用也成为近年研究的热点。Dex蛛网膜下腔给药和全身给药均能延长左旋布比卡因的运动阻滞时间；布比卡因复合右旋美托咪啶或可乐定蛛网膜下腔阻滞的临床应用中,复合用药比单纯局麻药起效更快,感觉与运动阻滞时间更长。继右旋美托咪啶复合布比卡因和左旋布比卡因的临床研究之后,右旋美托咪啶复合局麻药用于蛛网膜下腔是否安全有效则尚未见报道。 罗哌卡因于最早在90年代初即在研究中被用于腰麻,安全性研究证实了罗哌卡因是一个可靠而有效的腰麻药物。临床试验数据显示,罗哌卡因较布比卡因运动和感觉阻滞维持时间短,因此能否通过复合用药弥补罗哌卡因的不足已被临床研究所关注。 本研究通过探讨蛛网膜下腔给予右旋美托咪啶复合0.5％罗哌卡因大鼠行为学及脊髓结构的变化,以及3μg右旋美托咪啶对0.5％罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效应的影响,为临床应用提供依据。根据受试对象的不同,将实验分两部分。 第一部分 右旋美托咪啶复合罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞安全性的研究 目的：研究不同剂量的右旋美托咪啶对0.5％罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞时SD鼠行为学及脊髓组织结构的影响。 方法: 选择清洁型雄性Sprague-Dawley大鼠36只,随机分成6组(n=6)行蛛网膜下腔给药,Do组(Dex对照组)单纯应用右旋美托咪啶(Dex)3μg/kg;R组(罗哌卡因对照组)0.5％罗哌卡因20μ1;C组(空白对照组)用0.9％生理盐水20μ1;D1组用Dex 1μg/kg+0.5％罗哌卡因20μ1;D2组用Dex 2μg/kg+0.5％罗哌卡因20μ1;D3组用Dex 3μg/kg+0.5％罗哌卡因20μ1。各组大鼠在蛛网膜下腔成功置管以后,按各自的组别给药。记录5、30、60、120、240min大鼠热辐射甩尾潜伏期,倾斜板试验和足底痛觉测试结果。给药2周后,先麻醉后以4％多聚甲醛灌注固定,取出给药相应节段脊髓,送病理组织切片和电子显微镜检。 第二部分 右旋美托咪啶对罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效应的临床观察 目的：研究3μg右旋美托咪啶对0.5％罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效应的影响,并以单纯罗哌卡因作对照,分析其临床应用的有效性。 方法: 选择2007年2月～2008年4月间在本院行下肢手术的患者(ASA I-Ⅱ级)30例。随机分为2组,分别接受0.5％罗哌卡因3.5ml(R组)或5mg/ml罗哌卡因和3μg右旋美托咪啶混合液体3.5ml(D组)行L2-3蛛网膜下腔阻滞。给药后1、3、5、10、15、20、25和30min时对运动阻滞和感觉阻滞进行评估和记录。计算并记录感觉阻滞和运动阻滞的起效时间、运动阻滞维持时间、感觉阻滞达T10平面的维持时间、麻醉质量和肌松质量以及患者术中疼痛评分同时记录所有使用药物的患者的术中血压、心率和失血量和不良反应的发生率。 结果: 第一部分： 1.达到峰效应时间在足底痛觉测试中,除C组外,其余用药组均在5min达到峰值；倾斜板试验中,除C组、D0组外,其余各组均在5min录得峰效应(p>0.05);％MPE显示,复合用药组在5min镇痛效应最强,而D0组和R组则分别在30min和60min录得峰效应,复合用药组与R组比较(p<0.05)。 2.镇痛持续时间在足底痛觉测试中,D1组、D2组和R组抗伤害性刺激持续时间为120min,D3组持续作用60min(与R组比较p<0.05),D0组与C组无明显抗伤害性刺激效应；倾斜板试验中,D1组对肌力的影响持续至给药后60min(与R组比较p<0.05),而D2组、D3组和R组在给药30min内肌力基本恢复,D0组和C组基本不影响肌力；％MPE结果提示,D1组、D2组对热辐射甩尾的影响持续240min(与R组比较p<0.05),D3组、D0组和R组持续60min。 3.抗伤害性刺激作用在足底痛觉测试中,5min时,复合用药物组和R组均表现相似抗伤害性刺激效应(p>0.05);30min～60min之间,撤足阈值D1组>D2组和D3组>R组,D1组与R组比较有统计学差异(p<0.05);120min后,D1组>R组>D2组>D3组,(p<0.05);％MPE数值显示,给药5min复合用药组与D0组值明显高与R组(p<0.05);30min,D3组(49.6±4.9)％>D2组(19±23.7)％>D1组(6.9±2.3)％,组间差异(p>0.05);60min～120min,各组间无明显差异(p>0.05),240min时,D3组(-28.3±8.2)％小于D2(27.5±17.3)％和D1组(36.2±63.8)％(p<0.05),除外D2和D1组,各组表现痛觉过敏。 4.对肌肉协调能力的影响 5min,肌张力D3组(27.9o±5.9o)0.05);30min～60min,D1组肌张力显著比其余组弱(p<0.05),120min后,各组恢复至正常。 5.组织病理和电镜结果光学显微镜下,脊髓灰质复合用药物组(D2组和D3组)与R组的神经元有轻度肿胀和周围间隙增加,统计各组神经元异常率,组间比较(p>0.05);在白质区,仅D0组、D2和D3组轴突间隙增加,其余各组均未能观察到明显病变。电子显微镜下,C组、R组、D0组和D1组均呈1级改变,表现为轴突髓鞘水肿,部分可见空泡、裂隙形成；D2组呈2级脱髓鞘样改变；D3组呈3级改变,髓鞘层面分离、偶见崩解和髓鞘碎片。 第二部分： 1.罗哌卡因复合3μg右旋美托咪啶的运动阻滞维持时间比单纯使用罗哌卡因组要延长47min,同时感觉阻滞平面T10的维持时间也延长49.5min。 2.罗哌卡因复合3μg右旋美托咪啶感觉平面达到T10的起效时间比较单纯用药方案缩短9min。 3.不良反应主要是寒颤、嗜睡和低血压,D组寒颤发生率(46.7％)比R组(2.7％)高,两组嗜睡和低血压的发生率相似。 结论: 1.右旋美托咪啶复合0.5％罗哌卡因蛛网膜下腔注射,能增强罗哌卡因的麻醉效应并延长其作用时间,小剂量蛛网膜下腔复合用药对脊髓组织结构无明显影响。 2.0.5％罗哌卡因复合3μg右旋美托咪啶蛛网膜下腔阻滞的起效时间明显缩短,感觉和运动阻滞维持时间延长,且无严重不良反应发生。