我国保险行业,尤其是人身保险中的健康保险板块,在近十年得到了空前的高速发展。健康保险业务保费收入的平均增长速度25.2%远超保险行业整体以及人身保险业务的增速。与此同时,健康保险业务赔付支出的平均增长速度高达27.7%,自2013年起,健康保险业务赔付支出的增速几乎都保持在30%以上的高增长幅度。不仅如此,2017年以来,健康保险业务与人身保险业务这两者之间赔付支出的占比与其保险业务收入占比的差距逐步扩大,在2019年,我国健康保险业务赔付支出的占比甚至比保险业务保费收入占比高出14%。这种健康保险业务赔付支出与其保费收入在增速和占比这两方面均出现倒挂的现象,暗示了健康保险业务的赔付支出在一定程度上很可能存在着保险欺诈嫌疑。健康保险欺诈对保险公司造成了巨大的经济损失,投保人合法权益受到侵害,影响到行业经营秩序,甚至对社会风气产生了恶劣的影响。当前,我国保险行业反保险欺诈的管理效果并不是非常显著,受制于保险行业欺诈数据尚不完备、尚未充分共享,欺诈行为识别方法与技术相对落后等因素的限制,大多数保险公司往往依靠理赔部门工作人员长期处理客户索赔案件中积累的工作经验,结合抽样调查的机制来甄别疑似保险欺诈行为,从而总结健康保险欺诈行为的特征和规律。但是,具体到每一个信息的贡献程度和信息间的相关性,仅仅通过保险公司理赔部门工作人员的经验、分析与判断是远远不够的。本文首先介绍了健康保险的概念、类别和特点,保险欺诈的定义。其次,通过从健康保险需求方与供给方的角度分别梳理健康保险欺诈的表现形式、危害和成因分析形成了健康保险欺诈行为的理论基础。在实证分析过程中,本文以某人寿保险公司2016年1月至2019年4月实际发生的健康保险索赔案件作为样本数据,吸收并参考某人寿保险公司理赔部门工作人员在日常核赔工作中的丰富经验和指导意见,选取了投保人性别、被保险人性别、投保人与被保险人是否为同一人、被保险人年龄、理赔类型是否为医疗险、理赔申请金额、被保险人出险至保单签发时长、本次理赔是否照会、本次理赔是否调查、本次理赔调查是否阳性、本次理赔前是否发生过理赔、本次理赔前是否发生过投诉、本次理赔前是否发生过咨询、保险合同是否为接力单、投保所在城市级别、治疗地所在城市级别、投保所在城市与治疗地所在城市是否相同所对应的保单人员信息、保单理赔信息和保单地区信息三大类共17个识别因子,并按照每个识别因子的逻辑、特性和情况进行相应赋值,并据此进行样本数据的观察和描述性统计。本次研究在构建Logit模型开展基准结果分析的基础上,通过替换样本数据、替换使用Probit回归模型等开展稳健性分析。对比基准结果分析和稳健性分析中自变量的显著性及其对应的回归系数,可以发现投保人性别、被保险人性别、投保人与被保险人的同一性、被保险人年龄、理赔类型、理赔申请金额、出险时长、理赔调查结果、接力单、治疗地为其他城市以及投保地所在城市与治疗地所在城市的同一性这11个自变量的p值始终小于0.05,而且这11个识别因子对应的回归系数的取值符号未发生变化。根据基准结果分析和稳健性分析归纳的初步结论,本文对健康保险欺诈行为的关键因子进行逐一的分析和阐述,其中,接力单这一识别因子作为对投保人与代理人之间是否可能产生串通欺诈的研究形成了本次研究的亮点之一。此外,本次研究的创新之处在于,在进一步分析中,通过将被保险人的性别与年龄这两个识别因子结合起来研究的方式,以40岁以下女性被保险人作为参照体,探寻到底是哪个年龄段、何种性别的被保险人是发生健康保险欺诈行为的主体,并且寻找在相同年龄段中不同性别的被保险人之间以及相同性别不同年龄段的被保险人之间所发生的健康保险欺诈行为是否存在某种规律。最后,基于本次研究结果,本文从保险公司的视角,从代理人员管理到核保环节管理到理赔阶段管理这一系列保险公司内部管理的流程,以及信息共享挖掘、加强培训宣传、立法建言献策等保险公司外部管理方式相结合、有针对性地提出健康保险欺诈管理的建议。