研究背景：脑血管病（CVD）占人群死亡原因的第1位，是导致残疾的首位原因，其中缺血性脑血管病占70％以上。目前认为CVD是多种危险因素综合作用的结果，而脑血流量低于某一阈值成为脑梗死的启动环节。无论是腔隙性脑梗死还是急性脑梗死，脑灌注改变都是其重要特点，但病情严重程度不同可能有不同的血流动力学特点。近年来，利用氙增强CT（Xe-CT）、正电子发射断层扫描（PET）、单光子发射计算体层摄影（SPECT）、灌注加权磁共振（PWI）等神经影像方法研究缺血性脑血管病的脑灌注变化成为热点，但各有优缺点。近20年来，随着多排CT扫描器的发展，CT灌注（CTP）以其快速、安全、全定量等优点成为评价脑灌注新的定量工具。CTP可以得到定量的脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）值，利用制定的阈值可以诊断脑梗死，区分缺血半影区、梗死核心和正常脑组织，筛查溶栓病例，鉴别脑血栓形成和脑栓塞。由于以前的16排CT单次灌注扫描覆盖范围仅为2cm，诊断后颅窝病变存在严重缺陷。目前国内外多使用64排以上CTP评价急性脑梗死，覆盖范围达到4cm，灵敏度可以达到90％以上，特异度99％以上，但各试验中各CTP参数的临床意义以及缺血梗死核心、半影及正常脑组织灌注参数阈值尚存在争议，这可能与样本、方法学差异有关。联合CTP及CT血管成像（CTA）/磁共振血管造影术（MRA）/数字减影血管造影（DSA）发现部分患者发病数小时后可能出现血管自发再通或者通过侧枝代偿保证血流量，也就是说神经功能缺损和脑血流量之间可能不是平行关系，临床症状与灌注参数之间存在复杂的关系。目前多数研究集中在缺血性卒中发病6-12小时内，发病12-24小时脑灌注变化的研究少见报道．在此期间进行脑灌注检查可以为临床改善脑血流动力学治疗提供证据。 腔隙性脑梗死约占全部缺血性脑血管病30％，其血流动力学差异很大。研究表明腔隙性脑梗死的脑血流量可能正常或者降低，脑血容量可能正常、增加或减少，与患者的年龄、基础状态、脑血管状况、全身并发症、伴发病、检查时间、检查方法等有密切关系，但目前尚缺乏TTP报道。本研究将利用64排CTP评价腔隙性脑梗死的脑血流动力学变化，并试图探讨脑供血动脉狭窄与脑灌注参数之间的关系。 目的：利用64排CT灌注研究急性脑梗死和腔隙性脑梗死患者的脑血流动力学改变，评价64排CTP在急性脑梗死的应用价值，探讨腔隙性脑梗死脑供血动脉狭窄与脑灌注参数之间的关系。 研究方法：病例均来自2007年7月至2008年12月中大医院神经内科住院患者，分为2组。第一组37例患者（男性25例，女性12例，平均年龄67．85±10．58岁），有高血压病史26例，最高收缩压163．62±35．44mmHg，最高舒张压92．89±14．05mmHg；糖尿病史11例；心脏病史13例。检查前美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）8．65±6．27分，发病距离检查时间16．97±6．16小时；第二组47例已经确诊为腔隙性脑梗死患者（男性31例，女性16例），年龄64．34±13．11岁；高血压病史36例，糖尿病史14例，心脏病史15例，心律失常8例，吸烟13例，吸烟指数141±90．61年支；主要临床表现为单侧肢体无力者10例，言语含糊15例，头晕22例，NIHSS平分0-4分，症状持续超过24小时。第一组患者在发病24小时内利用64排CT行CTP、CTA检查，以基底节层面为感兴趣区，通过计算机平台得到CBF、CBV、TTP等参数值，根据既往制定的阈值确定梗死核心、半影区和正常脑组织，以同步磁共振弥散加权成像（DWI）或者48小时后的头颅CT复查作为标准，检验CTP诊断缺血性卒中的灵敏度和特异度。第二组患者在发病第3-7天进行颈动脉B超检查、CTA、CTP检查，以基底节层面为感兴趣区，得到大脑中动脉CTA结果和CBF、CBV、TTP值，分别对患侧和健侧、左侧和右侧CBF、CBV、TTP进行配对t检验。然后根据CTA结果对大脑中动脉狭窄程度进行分级，然后分为无狭窄组、轻度狭窄组、中度狭窄组和重度狭窄组，分别计算狭窄侧和对侧基底节层面感兴趣区的CBF、CBV、TTP，评价CTP参数和颈动脉B超、大脑中动脉狭窄程度之间的相关性。 结果：第一组病灶侧CTP各参数与对侧比较明显变化，其中CBF、CBV分别为17．84±8．89ml/100g·min，19．55±8．87ml/100g，较对侧（55．27±7．14 ml/100g·min，32．19±2．92ml/100g）明显下降，而TTP显著延长（7．01±5．16s），CTP诊断急性脑梗死的灵敏度达到97．1％，特异度98％。第二组患侧与对侧CBF（62．74±10．88ml/100g·min vs64．23±8．24ml/100g·min）、CBV（37．81±5．88ml/100g vs37．95±4．94ml/100g）无明显差异，TTP显著延长（10．30±3．01s vs7．68±0．67s）。利用CTA对大脑中动脉狭窄程度分级后发现腔隙性脑梗死未合并或合并轻度大脑中动脉狭窄脑血流动力学无明显变化，但合并中度、重度大脑中动脉动脉狭窄患者狭窄侧TTP延长，重度狭窄患者狭窄侧CBV显著增加，颈动脉B超参数与CTP参数之间未发现显著相关。 结论：急性脑梗死24小时内脑血流动力学发生显著变化，其中患侧CBF、CBV明显低于正常，TTP明显延迟。腔隙性脑梗死患侧TTP明显延迟，合并中、重度大脑中动脉狭窄患者TTP明显延迟，重度狭窄CBV明显增高。CTP可以成为一种快速、有效的脑灌注评价工具。