晕厥(syncope)是儿科的常见急症，据统计约15％的儿童曾有过晕厥经历。晕厥的发病原因复杂，除脑源性(癫痫、颅内占位等)、心源性(心律失常、心肌炎等)、血液成份异常(低血糖、贫血等)外，约60-80％儿童为血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)。以往此类疾病缺乏有效的诊断方法，往往造成患儿重复就诊及检查，但病因仍不明确，给患儿及其家庭带来心理与经济上的负担。自从1986年Kenny等人开创性将直立倾斜试验(tilttable test，TTT)运用于临床，使VVS的诊断有了突破性的进展。近20年来关于TTT诱发VVS发生的机制、血管活性物质在其中所起的作用、试验设计方案的完善、TTT对VVS的诊断价值等方面，一直是众多学者关注的热点。目前大多数学者认为Bezold-Jarish反射是TTT触发VVS的主要机制，并有多种血管活性物质参与其中，包括儿茶酚胺类、五羟色胺、腺苷等，但NO作为一种重要的血管舒张因子，其在VVS发病中的作用仅见零星报道，而直接决定内皮细胞合成NO的内皮型一氧化氮合成酶(eNOS)基因与VVS发病的关系尚未见报道。对于TTT的临床应用价值，国外有学者提出将其运用于晕厥病因的鉴别诊断，但大多数研究报道集中于成人，有关于儿童方面的研究为数不多，而国内的相关研究尚在起步中。因此本课题通过TTT在晕厥儿童中应用的临床与实验研究，进一步观察TTT运用于儿童的安全性、TTT对儿童VVS的诊断价值，TTT对儿童晕厥病因的鉴别诊断意义，从而探讨TTT在晕厥儿童中运用的临床价值；通过观察受试者eNOS基因多态性的表达、TTT前后血浆NO的变化，探讨NO/eNOS体系与VVS发病机制的关系。 研究目的 1．TTT运用于儿童的安全性2．TTT对儿童VVS的诊断价值3．TTT对儿童晕厥病因的鉴别诊断价值4．血浆NO浓度与VVS发病机制的关系5．eNOS基因G894T多态性表达与VVS发病机制的关系。 研究方法1．研究对象选择2006年4月至2007年3月在我院就诊的以“晕厥”为主诉的患儿与健康志愿者为研究样本。所有患儿均接受心电图、24小时动态心电图、脑电图、睡眠脑电图、空腹血糖及头颅CT检查，根据临床表现，部分患儿行运动平板、脑血流图或心超检查。入选标准：(1)≥2次晕厥史(2)≥1次晕厥史且≥3次晕厥前兆发作(3)≥1次晕厥且引起严重损伤(4)没有晕厥史，但有晕厥前兆发作≥3次。排除标准：(1)有器质性心脏病或严重心律失常(如室性心动过速，房室传导阻滞，预激综合征等)(2)有颅脑外伤史、脑血管意外史等器质性脑病。健康志愿者既往无晕厥史、心血管系统或神经系统疾病史。VVS临床诊断标准：(1)典型病史：年长儿多见，晕厥短时发作、恢复快，发作前多有精神刺激，疼痛刺激、持久站立等诱因，晕厥前有头晕，恶心，多汗等前兆表现(2)无神经系统、心血管系统疾病、代谢性疾病(3)进一步检查后排除其他疾病导致的晕厥，如低血糖、癫痫、颅内占位等。将VVs患者作为研究组，其他疾病引起晕厥的患者与健康志愿者作为对照组。 2．研究方法 2． 1 TTT(1) 试验准备受检者在检查前8-10小时禁食，最后一餐食物不含咖啡因。在试验前一周内停用血管活性药物5个半衰期以上；试验前留置静脉针，连接心电监护仪、血压仪。试验过程中受检者心情平静，实验环境安静、光线柔和、温度适宜。 (2) 基础试验受检者平卧休息10分钟后，将倾斜床倾斜至70度，持续45分钟，如出现阳性表现则随时结束试验，反之继续行药物加强试验。 (3) 硝酸甘油加强试验倾斜状态下给予硝酸甘油舌下含服(3-5μg/kg，最大0.3 mg)，观察25分钟，如出现阳性表现则随时结束试验。 (4) 试验结果判定标准--受检者出现以下情况之一则试验阳性，反之为阴性。 结果 ①晕厥发作 ②出现晕厥前兆 ③血压下降：收缩压下降≥50％或<80 mmHg舒张压<50mmHg或者平均压下降25％以上。 ④心率减慢或心律失常：心率减慢≤原有心率70％或窦性心动过缓<50次/分，或窦性停搏≥3秒；一过性Ⅱ房室传导阻滞或交界性心律，包括逸搏心律。 (5) 血流动力学分型根据阳性表现的不同，将患者分为血管抑制型(血压下降明显，伴心率增快或轻度减慢)、心脏抑制型(心率减慢或出现心律失常，血压升高或轻度下降)及混合型(血压与心率均明显下降)。 2．2血浆NO浓度测定(1) 标本采集：于平卧位与倾斜位(TTT阳性者为出现阳性表现时，TTT阴性者为试验结束前)时分别抽取受试者空腹静脉血2 ml，肝素抗凝后分离血浆，-70℃冰箱保存待检。 (2) 检测方法：采用改良镉柱层析还原法。 2．3 eNOS基因G894T多态性检测(1)标本采集：抽取被检者空腹静脉血0.5 ml，2％EDTA 50μl抗凝，-70℃冰箱保存待检。 (2) 检测方法：采用基因芯片检测技术结合PCR体外扩增方法。基因型检测芯片试剂盒由上海百傲科技有限公司提供。 2．4统计学处理结果均以x±D表示，用t检验、方差分析、卡方检验、Logistic回归等分析，P<0.05有统计学意义。所有结果在SPSS11.5统计分析软件上处理。研究结果1．TTT运用于儿童的安全性25例TTT阳性者中，有晕厥前兆反应的患儿21例(84％)，其中4例患儿出现晕厥前兆后即刻发生晕厥，其余患儿自晕厥前兆出现至试验结束平均时间为2.1±1.0分钟。阳性表现形式为心动过缓10例(40％)，最小心率42-59次/分，平均49.0±6.7次/分，持续时间1-5分钟，平均3.1±3.7分钟；舒张压下降24例(96％)，最低舒张压37-48 mmHg，平均47.0±4.2 mmHg，持续时间1-7分钟，平均2.7±0.8分钟；晕厥6例(30％)，持续时间1-6分钟，平均2.8±1.9分钟，其中2例同时伴有休克的表现。48％的患儿在恢复平卧位1分钟内自觉症状、心电图与血压均恢复正常，经过吸氧、静脉快速补液等措施，其余患者均可在10分钟内恢复正常。本研究中的阳性病例无窦性停搏、交接性心律、房室传导阻滞、室性心律失常等表现，无显著收缩压改变，无难以恢复的心律失常或低血压，所有受检者均未实施心脏按压、抗心律失常药及升压药等处理措施，无其他并发症与后遗症。 2．TTT阳性率与VVS血流动力学分型研究组29例与对照组17例的TTT阳性率分别为69.0％与29.4％，研究组试验阳性率明显高于对照组(P=0.009)。20例TTT阳性的VVS患者血流动力学分型为心脏抑制型1例(5％)、混合型8例(40％)、血管抑制型11例(55％)。 3．TTT对儿童晕厥病因的鉴别诊断1例临床表现与VVS相似的晕厥患儿，其脑电图与睡眠脑电图均为轻度异常，但未见典型痫样波发放，临床不能明确诊断，其TTT结果阴性，给予抗癫痫治疗并随访5月余，未再有晕厥或晕厥前兆发作。 1 例患儿平素晕厥反复发作，且多与情绪有关，在TTT过程中，出现与以往相似的“晕厥”症状，持续时间长达6分钟，但心电图与血压均正常，且随着症状的持续始终未发现阳性病理体征。后经精神心理科确诊为抑郁症。 1例抑郁症患者，病程1年余，有2次晕厥及多次晕厥前兆发作，发作时与情绪因素关系并不明显。一直在外院予以抗抑郁治疗并随访，但疗效不理想。在TTT过程中出现晕厥前兆伴血压下降，平卧后迅速恢复正常。加用米多君(Q受体激动剂)与抗抑郁药联合治疗并定期随访2月余后，患儿自觉症状明显好转，未再发生晕厥，晕厥前兆发生次数明显减少。 4．TTT过程中血浆NO浓度的变化TTT过程中共计24例受检者检测了NO浓度。研究组10例在倾斜时血浆NO浓度较平卧时显著升高(90.0±11.4 vs 76.7±9.6μmol/L，P=0.043)，对照组10例倾斜时血浆NO浓度与平卧时无明显差异(80.3±9.1 vs 84.3±10.3 μmol/L，P=0.739)。平卧时研究组与对照组的血浆NO浓度无显著差异(76.7±9.6 vs 84.3±10.3μmol/L，P=0.565)，倾斜时研究组高于对照组，但无统计学意义(90.0±11.4 vs 80.3±9.1μmol/L，P=0.512)。研究组4例在出现阳性表现时迅速恢复平卧位并给予补液、吸氧等处理，在症状好转后复测血浆NO浓度较试验前平卧时显著降低(61.5±6.9 vs 82.7±9.2μmol/L，P=0.000)。受检者的血压、心率变化与NO浓度无显著相关性。 5．VVS儿童eNOS基因G894T多态性表达共计49例病例接受基因检测，其中研究组17例，对照组32例，研究组的eNOS基因G894T突变型基因频率显著高于对照组(21.4％vs 9.4％，P=0.049)。 结论 1．TTT运用于儿童具有较高的安全性，但应具备完善的试验条件。 2．TTT有助于VVS的诊断与血流动力学分型，为VVS的治疗提供理论依据。 3．TTT可为不典型癫痫与精神疾病儿童提供鉴别诊断依据。 4．NO升高是触发VVS发病的机制之一。 5．eNOS基因G894T的多态性表达可能与VVS发病有关。