“望闻问切”是中医诊察疾病的手段,望诊居四诊之首。望诊是通过观测症状、体征等病理现象,推测内在相应脏腑的变化,并从中提炼证候要素,病证结合,指导临床诊疗。《灵枢·经脉》、《灵枢·邪客》诸多条文记载大鱼际为少阴心经、厥阴心包经、太阴肺经直接所络,大鱼际表征与心肺功能密切相关。心主血脉,肺主一身之气助心行血,心肺功能失常、气血不利,则心脉瘀滞,继而产生狭窄,可通过经络反映于体表大鱼际区域。导师经过三十多年的临床实践提出冠心病大鱼际三维望诊法:大鱼际颜色、肌肉、皮纹、皮下血管等表征的异常变化与冠心病及其证素关系密切,大鱼际望诊法能够指导中医辨证及临床用药。目前缺乏大鱼际表征的分级规范,及与冠心病及其证素相关性研究。本研究在建立大鱼际表征分级规范的基础上,探索大鱼际异常表征与冠心病的关系,从而初步明确大鱼际异常表征在评估冠心病中的作用,分析大鱼际异常表征与冠心病中医证素的关联性,为大鱼际异常表征辅助冠心病中医辨证提供依据。一、研究目的采用文献分析、专家问卷调查制订大鱼际表征分级规范;通过临床研究探讨大鱼际异常表征与冠心病及其证素的相关性,为大鱼际异常表征辅助冠心病中医辨证提供依据。二、研究方法1大鱼际表征量化的相关文献分析使用“标题或关键词”字段,中文以“大鱼际”或“鱼际”在中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(WANGFANG)、维普数据库(VIP),英文以“thenar”或“thenar eminence”在PubMed数据库进行检索,纳入与大鱼际表征量化相关文献进行分析,了解大鱼际表征望诊关键的操作方法、大鱼际表征量化规范的研究现状。2大鱼际表征分级规范专家问卷调查根据文献分析结果,制订“大鱼际表征分级”专家调查问卷。采用德尔菲法,对大鱼际正常形态与区域界定、异常表征(颜色、皱褶、鱼际肌肥厚/扁平/凹陷、大鱼际/大拇指根部青筋)及分级进行两轮问卷调查。遴选来自心血管领域,具有副主任以上职称,且具备一定大鱼际望诊相关知识的专家,每轮邀请30位参加问卷调查。问卷信度、效度分别通过Cronbachα系数、内容效度进行评价。专家参与调查的积极程度采用积极系数评价;专家权威程度、意见的集中程度、意见一致性分别通过权威系数、同意度x、同意度累积百分比、变异系数进行评价。按照同意度x>4和变异系数<0.25形成专家共识。3大鱼际异常表征与冠心病中医证素的关联研究采用病例-对照研究设计,收集中国中医科学院广安门医院放射科门诊及住院部行冠脉CTA检查的500例患者。根据冠脉CTA结果将患者分为无狭窄组、冠脉非梗阻性狭窄组(狭窄<50%)、冠心病组(狭窄≥50%)。采集患者人口学资料(性别、年龄、文化程度、职业类型、BMI值、中心型肥胖)、个人生活史(吸烟、饮酒、睡眠情况)、既往病史(高血压、糖尿病、高血脂症、高尿酸血症)、一级亲属家族心血管病史、双手大鱼际表征(形态、颜色、皱褶、大鱼际/大拇指根部青筋)、耳褶征、鼻褶征、舌象(舌体、舌色、舌苔、舌下络脉),中医证素(痰浊、血瘀、气滞、寒凝、气虚、阴虚、阳虚、血虚),并进行三组间描述性分析。分别对左手、右手、双手进行大鱼际表征异常判定,综合考虑其他因素(性别、年龄、BMI、职业类型、吸烟、饮酒、既往病、家族史、主诉)。选取组间比较P<0.2、变量频数占比>15%的变量,排除其中的共线性变量进行分析;综合单因素Logistic回归分析、随机森林等统计与数据挖掘方法,初步筛选出与冠脉非梗阻性狭窄、冠心病可能相关的大鱼际异常表征及其他因素;采用多分类(有序、无序)多因素Logistic回归分析,探索大鱼际异常表征对非梗阻性狭窄、冠心病的影响大小及分类作用,并分析冠心病组大鱼际异常表征与冠脉病支数关系;采用拟合优度检验、平行性检验多因素Logistic回归模型的分类效果。筛选出与冠脉非梗阻性狭窄、冠心病相关大鱼际异常表征后,采用基于Apriori算法的关联规则数据挖掘法,设置最小阈值:支持度>20%,置信度>40%,提升度>1,挖掘大鱼际异常表征与痰浊、血瘀、气滞、寒凝、气虚、阴虚、阳虚、血虚证素的规则,综合支持度、置信度提取大鱼际异常表征与证素的有效规则。三、研究结果1大鱼际表征量化的相关文献分析大鱼际表征分级的常用方法和步骤是采集图片后进行人工观察,多属于半定量研究。与冠心病相关的大鱼际表征指标较为单一,样本量较少。大鱼际异常表征判断标准不一,亟需确立大鱼际表征分级规范。2大鱼际表征分级规范专家问卷调查专家来自5个省市10家三甲医院及科研院所相关领域,具有较好的地区代表性。大鱼际表征分级专家调查问卷结构效度较好,Cronbachα系数为0.966,信度良好。每轮调查发放问卷30份,两轮分别回收有效问卷为29份和28份、专家积极系数分别为96.67%、93.33%,反映专家参与本项研究积极程度较高。两轮专家权威系数分别为0.80%、0.86%,反映本次调查权威性较好。问卷各条目专家同意度x>4分,同意度累积百分比>90%,专家意见集中程度较好。两轮问卷各条目CV<0.25,Kendall’sW系数分别为0.419、0.536,反映两轮专家意见一致性较好,变异较小,调查结果可靠。通过问卷调查明确了大鱼际的正常形态。大鱼际表征异常可通过颜色、肌肉皮纹、皮下血管三方面体现。大鱼际颜色异常表现为色红、黄、青、白。皮纹异常表现为肉眼可见皮肤皱褶;鱼际肌形态异常表现为肥厚、扁平、凹陷;皮下血管异常表现为大鱼际区域及大拇指根部肉眼可见青筋。大鱼际异常表征分级:①大鱼际肌形态:根据大鱼际肌与大鱼际曲线间距缩小程度进行大鱼际肥厚程度分级:肥厚Ⅰ级-间距缩小至1cm-0.5cm,Ⅱ级-大鱼间距缩小至0.5cm,Ⅲ级-大鱼际丘肌肉丰满抵至或超过大鱼际曲线;以掌心及小鱼际水平面为参考进行大鱼际扁平程度分级:Ⅰ级-掌心水平面≤大鱼际水平面≤小鱼际水平面,Ⅱ级-大鱼际水平面=掌心水平面,Ⅲ级-大鱼际水平面<掌心水平面;以正常大鱼际丘为参考进行大鱼际凹陷程度分级:Ⅰ级-大鱼际肌有轻度凹陷、仍为掌面最凸处,Ⅱ级-大鱼际肌凹陷加深、已不是掌面最高点,Ⅲ级-大鱼际凹陷呈盆地状。②大鱼际皱褶:皱褶数量分级:Ⅰ级≤1根,1根<Ⅱ级≤3根,Ⅲ级>3根;皱褶深浅分级:Ⅰ级<0.5mm,0.5mm≤Ⅱ级<1mm,Ⅲ级≥1mm。③大鱼际青筋:大鱼际青筋粗细分级<1mm、≥1mm;长度分级:长度分级Ⅰ级≤3cm、3cm<Ⅱ级≤6cm、Ⅲ级>6cm。④大拇指根部青筋:粗细分为<1mm和≥1mm,长度分为<1cm和≥1cm。3大鱼际异常表征与冠心病中医证素的关联研究1)采集患者500例,剔除14例,最终纳入486例患者,男性285例(58.6%),女性201例(41.4%),年龄51.76±6.72岁。文化程度中初中以下78例(16.8%)、高中及中专197例(40.5%)、大专以上207例(42.6%)。职业类型中脑力劳动者280例(57.6%)、体力劳动者106例(21.8%)、二者兼有72例(14.8%)、二者均无28例(5.8%)。证素分为痰浊426例(87.7%)、血瘀442例(98.4%)、气滞8 例(1.6%)、寒凝 1 例(0.2%)、血虚 2 例(0.4%)、气虚 275 例(56.6%)、阴虚358例(73.7%)、阳虚192例(39.5%)。根据冠脉CTA结果,无狭窄组196例,冠脉非梗阻性狭窄组132例,冠心病组158例。2)大鱼际异常表征与冠脉非梗阻性狭窄、冠心病的相关性:大鱼际皱褶与非梗阻性狭窄相关(P<0.05),大鱼际色红、大拇指根部青筋与冠心病相关(P<0.05)。与无狭窄组相比,有大鱼际皱褶的患者出现非梗阻性狭窄的几率增加1.714倍(OR=1.714,95%CI:1.02～2.881,P<0.05);与无狭窄组相比,有大鱼际色红的患者出现冠心病的几率增加1.884倍(OR=1.884,95%CI:1.089～3.258,P<0.05);有大拇指根部青筋的患者出现冠心病的几率增加1.885倍(OR=1.885,95%CI:1.045～3.291,P<0.05);与非梗阻性狭窄组相比,有大拇指根部青筋的患者出现冠心病的几率增加1.884倍(OR=1.884,95%CI:1.024～3.321,P<0.05)。3)大鱼际色红、大拇指根部青筋与冠脉病变支数的相关性:冠心病组患者大拇指根部青筋与冠脉病变支数相关。冠心病组大拇指根部青筋阳性患者比大拇指根部青筋阴性患者出现多支病变的优势比增加2.583倍(OR=2.583,95%CI:1.106～6.576,P<0.05)。大鱼际色红与冠脉病变支数无相关。4)大鱼际异常表征与冠脉非梗阻性狭窄、冠心病中医证素的相关性:非梗阻性狭窄组患者主要证素分布:血瘀122例(92.4%)、痰浊119例(90.2%)、阴虚90例(68.2%)、气虚85例(64.4%)、阳虚43例(32.6%);冠心病组患者主要证素分布:痰浊153例(96.8%)、血瘀153例(96.8%)、气虚92例(58.2%)、阴虚119例(75.3%)、阳虚57例(36.1%)。关联规则分析结果显示,非梗阻性狭窄组患者大鱼际皱褶与气虚和血瘀证素相关(支持度:43.2%,置信度:74.03%,提升度:1.007);冠心病组大鱼际色红与血瘀证素(支持度:41.77%,置信度:43.14%,提升度:1.007,提升度:1.08)、痰浊和阴虚证素(支持度:33.54%,置信度:44.83%,提升度:1.062)相关;冠心病组大拇指根部青筋与痰浊和血瘀证素(支持度:79.11%,置信度:83.89%,提升度:1.0196)相关。四、结论1.大鱼际表征分级规范的确立为探索大鱼际表征与冠心病的关系奠定了基础。2.大鱼际皱褶是冠脉非梗阻性狭窄人群气虚、血瘀的重要表征。大鱼际色红和大拇指根部青筋均是冠心病人群血瘀、痰浊的重要表征,大鱼际色红同时也是阴虚的表征。冠心病患者大拇指根部青筋与多支病变相关。大拇指根部青筋在区分冠脉非梗阻性狭窄与冠心病时比耳褶征更具有优势。五、创新点1.首次制定了大鱼际表征分级规范,对大鱼际异常表征(形态、皱褶、青筋)进行了三级量化。2.在“象”思维指导下,采用冠心病大鱼际三维望诊,首次发现了与冠心病、冠脉非梗阻性狭窄相关的大鱼际异常表征,明确了大鱼际异常表征在评估冠心病、冠脉非梗阻性狭窄中的作用,在此基础上发现了大鱼际异常表征与冠心病中医证素的关联性,为大鱼际异常表征辅助冠心病中医辨证提供依据。