商业健康保险的法律关系研究

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我国基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则,这就注定了我国社会医疗保险的保障水平比较低,“因病致贫、因病返贫”现象仍然严重,为此,政府开始推进“大病医疗制度”的建设。“大病医疗制度”明确指出引入市场机制,利用商业健康保险的专业化优势,建立多层次的社会医疗保障体系,这为商业健康保险与社会医疗保险的融合发展以及为商业健康保险在新医改背景下的发展指明了方向。我国商业健康保险的发展起步比较晚,各方面的制度不够完善,存在诸多问题,在新医改的背景下,以参与社会医疗保险为契机,商业健康保险既迎来了挑战,又迎来了发展机遇。本文力求从分析商业健康保险与社会医疗保险融合中存在的主要法律关系角度为商业健康保险的发展提供建设性意见。然而,当今形势下我国商业健康保险的法律关系过于复杂,所以,本文主要探讨保险合同关系、保险委托关系两种基本关系,以及这两种关系背后的保险人、投保人与医疗机构的三方关系和保险监管关系这四个方面的主要法律关系。保险合同关系主要调整的是投保人和保险人之间的关系,也是保险合同中最主要的法律关系,在新医改的背景下,商业健康保险合同关系既有一定的特殊性,又有一般保险合同的特征。由于商业健康保险的特殊性使得在订立合同时的道德风险发生的概率极大,再加上商业健康保险承保的事项与社会医疗保险的范围有所重叠,这些都不利于商业健康保险的发展。因此,完善保险人的告知义务和投保人的说明义务、明确商业健康保险与社会医疗保险的区分成为关键。保险委托关系是新医改背景下商业健康保险参与社会医疗保险中的一种特殊的关系,是政府通过购买服务的形式让商业健康保险参与社会医疗保险的一种特有关系。在委托关系中,双方都有极大的受益,但也存在着有关委托商业健康保险经办社会医疗保险方面的制度不健全、委托的层次比较低等方面的问题。保险人、投保人与医疗机构的关系中,需要对三者的关系进行明确,因为现在存在的问题是:医疗服务的提供者既不站在保险人利益一边,也不站在投保人一边,所以极大地增加了医疗服务提供的道德风险,增加了商业健康保险的成本。因此,如何处理医疗服务提供者和保险人、投保人的关系是发展商业健康保险的关键。保险监管关系主要是保险公法关系,是商业健康保险健康发展的保障。在新医改背景下,既然出现了商业健康保险经办社会医疗保险的模式,就应该有相应的监管模式。但是,现在并没有对这一方面的监管模式的产生,不能为商业健康保险经办社会医疗保险保驾护航。总之,本文将在对上述主要法律关系分析的基础之上,针对其中出现的一些的问题,试图寻找答案并提出一些自己的看法。
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