研究背景阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是国际公认的主要公共卫生问题之一,是一种睡眠由口咽部塌陷、咽腔狭窄等导致上气道反复堵塞而反复出现呼吸暂停和(或)低通气,引起间歇性缺氧、睡眠片段化、高碳酸血症等,从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征,主要表现是睡眠打鼾、呼吸暂停、晨起口干,睡眠不解乏,白日嗜睡,夜尿增多等症状,可引起自主神经及内分泌紊乱,产生炎症反应,损伤组织、多器官,与多系统疾病相关,如高血压、脑卒中、心律失常、心绞痛等,严重影响人们的身心健康,若治疗不及时,可危及生命。OSAHS患者普遍存在,成年人OSAHS患病率男性高达4%,女性高达2%。据研究,OSAHS患者的年平均医疗费用比健康对照组显著增高,而且OSAHS的严重程度与医疗费用呈正相关。除了医疗费用,OSAHS导致的经济损失,还包括工伤、机动车交通事故、生产量下降等产生的费用。OSAHS患者发生工伤事故的风险是对照组的2.2倍,造成机动车交通事故的风险是对照组的3-7倍。人有三分之一的时间在睡眠,人们的生长发育、体力恢复等多在睡眠中完成,长期低质量睡眠会使人注意力不集中,脾气暴躁,攻击性强,精神疲劳,记忆力减退,抵抗力下降,内分泌紊乱,也可诱发冠心病、高血压、脑卒中、月经失调等疾病。睡眠质量的好坏与人们的身体健康、生活质量密切相关。而OSAHS是睡眠障碍的疾病之一,OSAHS患者可出现微觉醒增加,睡眠片段化,导致白日嗜睡。而年龄亦是影响睡眠的因素之一,研究发现不同年龄段的睡眠质量不一样,老年人更容易出现入睡困难、睡眠时间缩短,易醒、早醒。而且年龄与OSAHS的发生发展相关。但是,OSAHS和年龄各自对患者睡眠结构影响的研究尚缺乏,大多数对OSAHS患者睡眠结构的研究忽略了年龄对睡眠结构的影响,而研究各年龄组的OSAHS患者睡眠结构特点未排除OSAHS对睡眠结构的影响。OSAHS患者得到及时准确的诊断和治疗,不但可以预防或控制心脑血管疾病、代谢性疾病等疾病的发生与发展,而且可以减少卫生资源的消耗,提高OSAHS患者的生活质量,提升幸福指数。OSAHS诊断的金标准是多导睡眠监测(polysomnography, PSG),首选治疗方法是经鼻持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP), CPAP治疗成功的关键因素之一是设定合适的治疗压力,测定最佳治疗压力的标准方法是人工气道压力滴定试验。设定合适的CPAP治疗压力可提高治疗的舒适性及有效性,提高患者的依从性。而OSAHS患者长期CPAP治疗后治疗压力和睡眠结构的变化尚未明确,相关的研究尚缺乏,尤其是在发布2007年版新的AASM判读手册后。现有的文献大多数只研究了OSAHS患者初始CPAP治疗后睡眠结构和低氧血症的变化,缺乏对长期CPAP治疗的效果及压力变化的研究。糖尿病亦是重大公共卫生问题之一,在中国,糖尿病的患病率为9.7%,糖尿病前期为15.5%。据研究,每年由糖尿病产生的直接和间接医疗费用高达1740亿美元,且每年导致近25万人死亡。但只有23.66%的患者意识到自己的糖尿病。心血管疾病是2型糖尿病的主要致死因素,此外,糖尿病还可损害眼睛、肾及神经系统等。OSAHS与糖尿病的关系已成为研究热点。有研究统计,在OSAHS患者中,2型糖尿病的患病率在15%-30%之间,糖尿病前期在20%-67%之间。然而,部分研究却未发现OSAHS与糖代谢紊乱独立相关。OSAHS的两大特征是慢性间歇性低氧血症和睡眠片段化,而两者与血糖代谢的关系如何尚缺乏综合研究。经鼻持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)能够有效的降低呼吸暂停低通气指数,改善低氧血症,提高患者的睡眠质量,改善患者的嗜睡、认知功能障碍,提高生活质量。据研究CPAP治疗可以降低合并高血压的OSAHS患者的血压,减少心脑血管疾病的发生,改善心律失常,增强心功能；但是OSAHS患者CPAP治疗后血糖代谢是否改善仍存在争议,而且,我国对OSAHS患者CPAP治疗1月后血糖如何改变尚缺乏研究。以下我们将研究OSAHS患者Auto-CPAP治疗1月前后睡眠结构、治疗压力、血糖代谢的特点。第一章阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者CPAP治疗1月前后睡眠结构及治疗压力的变化目的：综合分析阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与年龄分别对睡眠结构的影响,并探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者经鼻持续气道正压通气(CPAP)治疗1月后睡眠结构及治疗压力的变化。方法：根据标准,从因睡眠打鼾就诊并行多导睡眠呼吸监测(PSG)的成年患者中筛选出222例患者,分析睡眠结构,再分别控制呼吸暂停低通气指数(AHI)及年龄后,比较各年龄组以及不同严重程度OSAHS患者的睡眠结构。再从中筛选出149例经多导睡眠呼吸监测初诊为OSAHS的患者,并已接受Auto-CPAP治疗1月及其前后共2次人工气道压力滴定试验,比较Auto-CPAP治疗前后睡眠结构、通气功能、治疗压力的变化。结果：1.N3睡眠与AHI的相关性最大(r=-0.361,P<0.001),REM睡眠及睡眠觉醒与年龄的相关性最大(REM睡眠：r=-0.211,P=0.002;睡眠觉醒r=0.216.P=0.001)。2.四年龄组的AHI无显著差异下,睡眠效率、N1、N2及REM睡眠、睡眠觉醒均存在显著差异(F=7.558,3.565,3.669,3.050,5.456；P<0.001,P=0.015,0.013,0.030,0.001),N3睡眠无显著差异(F=1.518；P=0.211)。随年龄增加,REM睡眠减少,睡眠觉醒增加。3.四组不同严重程度OSAHS患者中,控制年龄后,患者的N1、N2及N3睡眠存在显著差异(F= 3.389,3.490,5.800; P= 0.011,0.017,0.001), REM睡眠无显著差异(F=0.232,P=0.874)。中重度OSAHS患者N3睡眠随AHI增加而减少。4. OSAHS患者中,第1天及Auto-CPAP治疗1月后人工气道压力滴定的浅睡眠(N1、N2)比治疗前显著减少,慢波睡眠(N3)及REM睡眠显著增加,P值均<0.001。第1天人工滴定的觉醒次数较治疗前显著减少(P=0.012)。Auto-CPAP 1月后睡眠效率较治疗前显著升高(P=0.018),觉醒时间显著减少(P= 0.035)。Auto-CPAP 1月后N2睡眠较第一次人工滴定增加(P=0.010),睡眠潜伏期缩短(P=0.022)。5. Auto-CPAP治疗的最佳治疗压力随OSAHS的严重程度增加而增加(CPAP-1d:F= 28.812, P< 0.001; CPAP-1m:F= 19.366, P< 0.001)重度OSAHS患者Auto-CPAP治疗1月后最佳治疗压力下降(CPAP-1d:CPAP-1m= (9.73 ±2.6) cmH20:(9.10±2.5) cmH20, P=0.001),结论：OSAHS与年龄均与睡眠结构相关,REM睡眠及睡眠觉醒受年龄影响较大,N3睡眠受OSAHS影响较大。初始及CPAP治疗1月均可改善OSAHS患者的睡眠,重度OSAHS患者CPAP治疗1月后所需的治疗压力下降。第二章阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者CPAP治疗1月前后血糖的变化第一节CPAP 治疗前 OSAHS与血糖代谢的关系目的：探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与血糖代谢的关系,并全面分析其影响因素。方法：回顾性分析180例打鼾患者,已接受多导睡眠呼吸监测(PSG)、空腹血糖测量及葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT),分析呼吸暂停低通气指数(AHI)、血氧饱和度、睡眠结构及肥胖指标与空腹血糖、OGTT-1h及OGTT-2h血糖的相关性,并比较不同严重程度OSAHS患者及不同程度低氧血症患者的空腹血糖、OGTT-1h及OGTT-2h血糖的差异。结果：OSAHS患者中糖代谢紊乱的患病率高于非OSAHS患者(糖尿病：21.4%vs.5%;糖尿病前期：34.3% vs.25%)。血糖与AHI、血氧饱和度、肥胖指标显著相关,但与各期睡眠比例及睡眠效率无显著相关。不同程度OSAHS患者中,空腹血糖、OGTT-1h血糖、OGTT-2h血糖都存在显著差异(F=77.728,P<0.001:P=9.003,P<0.001；P=5.078,p=0.002),控制颈围后,餐后血糖仍存在显著差异(OGTT-1h:F= 4.679,P=0.004:OGTT-2h:F=2.683,P=0.048)。不同程度睡眠低氧血症患者中,空腹、OGTT-1h和OGTT-2h血糖都存在显著差异(F-75.655,P=0.004;F=5.517,P=0.001;F=76.346,P= 0.014).结论：糖代谢紊乱的风险随OSAHS的严重程度增加而增加。与空腹血糖相比,餐后血糖受OSAHS的影响更大,且独立于肥胖。相比于睡眠结构和睡眠效率,睡眠低氧血症与血糖代谢的相关性可能更大。第二节OSAHS患者Auto-CPAP治疗1月后血糖的变化目的：探讨Auto-CPAP治疗1月是否改善OSAHS患者的血糖代谢。方法：根据标准从2013年1月1日-2014年5月30日因打鼾就诊于睡眠医学中心的患者中筛选出共53例男性患者,接受多导睡眠监测、人工气道压力滴定试验、在家Auto-CPAP治疗1月。分正常血糖、糖尿病前期(pre-DM)、糖尿病3组,比较OSAHS患者Auto-CPAP治疗1月前后空腹血糖、OGTT-1h、 OGTT-2h的差异。结果：1. OSAHS患者Auto-CPAP治疗1月后,pre-DM组中,空腹血糖及OGTT-lh血糖显著下降(FPG:t= 4.160, P< 0.001; OGTT-lh血糖：t=2.306,P=-0.031)；糖尿病组中,OGTT-lh及OGTT-2h血糖均显著下降(OGTT-lh血糖：t= 2.731, P= 0.039; OGTT-2h血糖：t=2.766,P=0.025);正常基础血糖组中空腹血糖、OGTT-lh及OGTT-2h血糖均无显著改变。2. OSAHS患者Auto-CPAP治疗1月后,重度OSAHS组中,OGTT-1h及OGTT-2h血糖均显著下降(OGTT-lh血糖：t= 3.367, P= 0.002; OGTT-2h血糖：t=2.664,P=0.011)；轻中度OSAHS组中,空腹血糖、OGTT-1h及OGTT-2h血糖均无显著改变。3. OSAHS患者Auto-CPAP治疗1月后,肥胖组中,OGTT-1h血糖显著下降(t=3.195,P=0.003),而OGTT-2h血糖的改变无统计学意义(t=1.919,P=0.064)；非肥胖组中,空腹血糖、OGTT-1h及OGTT-2h血糖均无显著改变。结论：Auto-CPAP治疗1月可改善合并血糖代谢障碍的OSAHS患者的血糖代谢,尤其是重度、肥胖OSAHS患者。