背景胃肠间质瘤(gastrointestinalstromaltumors，GIST)是胃肠道最常见的间叶来源肿瘤。半个世纪以来，GIST的概念经历了3个阶段的变迁，即GIST等于平滑肌肿瘤、GIST包含平滑肌肿瘤和GIST不是肌源性肿瘤。运用分子生物学方法，结合超微结构，GIST已经明确与胃肠平滑肌肿瘤得到区分，近几年更由于研究的深入，初步了解了其生物学行为、临床特点、治疗和预后，但对胃肠间质瘤的起源、发病机制、鉴别诊断和综合治疗等问题仍存在争议。我院在上世纪90年代末期开始有GIST的诊断名称，并逐步对胃肠道间叶来源肿瘤采取CD117的免疫组化检测，明显提高了GIST的检出率；但对此前诊断为平滑肌瘤/平滑肌肉瘤的患者中包含GIST的比例缺乏了解；而且国内多数回顾性研究对GIST诊断和纳人标准参差，病例数较少，随访时间较短，对GIST的外科治疗及预后尚缺乏全面的了解。 目的通过复检、筛选中山大学附属第一医院12年来胃肠间质瘤的病例，探讨胃肠道间质瘤的病理特点，外科治疗的效果和影响预后的因素，指导临床治疗。 方法1.病例选取。分两步选取病例，第一部分：通过电脑病案数据库检索中山大学附属第一医院1993年1月～2003年6月胃肠道平滑肌瘤或平滑肌肉瘤的病例，从病理科获得所选取病例的全部HE染色病理切片，选形态典型组织切片，记录50个高倍镜(HPF,×400)下所见核分裂象，同时选取相应切片号的对应石蜡块。第二部分：检索中山大学附属第一医院2000年1月～2005年7月胃肠间质瘤(GIST)的确诊病例，获得病理切片，按上述方法记录核分裂象。 2.重新行免疫组化检测。对第一部分病例的组织重新进行免疫组化检测。检测方法、步骤和试剂选择均按照中山大学病理教研室对GIST的免疫组化检测流程进行。采用Envision二步法。分别检测酪氨酸激酶受体CD117，造血干细胞抗原CD34，平滑肌肌动蛋白Actin，结蛋白Desmin和可溶性酸性蛋白S-100。免疫组化具体步骤为：石蜡白片脱蜡至水、柠檬酸缓冲液微波抗原修复、阻断内源性过氧化物酶活性、加一抗、加二抗，DAB显色、复染、分化、返蓝、脱水、透明、封固。以CD117阳性且无S-100、Actin、Desmin弥漫阳性病例诊断为胃肠间质瘤，通过光镜观察并记录阳性切片，拍摄有自身阴性对照的阳性肿瘤病理切片图像。 3.随访和数据分析。通过发随访信和电话方式对诊断为GIST的病例进行随访，分存活(删失)、带瘤生存(删失)、死亡三类；建立胃肠间质瘤资料库，项目包括：序号、结局、生存时间、复发转移时间、姓名、性别、年龄、肿瘤部位、临床表现、首诊转移、手术方式、肿瘤最大直径、光镜下形态、核分裂、是否复发转移及部位和是否应用格列卫等。统计分析用SPSS12.0软件处理，计数资料(率)之间比较用卡方检验，计量资料用t检验；生存分析用寿命表法、Kaplan-meier法中的LogRank检验，以及Cox回归法。所有分析均以P＜0.05为有显著性差异。 结果一、临床特征本组共135例最终确诊为GIST。其中，男性48.1％(65/135)，女性51.9％(70/135)，发病年龄4岁～86岁，平均年龄52.9岁。首发症状为呕血、黑便等消化道出血的占40％(54/135)，上腹不适或腹胀腹痛的占30.4％(41/135)，腹部包块的占12.6％(17/135)，肠梗阻占3.7％(5/135)，胃肠穿孔的占0.7％(1/135)，无症状因体检发现的占12.6％(17/135)。肿瘤发生部位：胃53.3％(72/135)，小肠37.0％(50/135)，直肠5.2％(7/135)，腹膜后或肠系膜3％(4/135)，食管1.5％(2/135)；同时并发胃癌2例，结肠癌1例，直肠癌1例，另有一例患者胃GIST术后6年发生胰头癌。瘤体直径1-35cm不等，平均7.5cm。 二、病理共有78例既往诊断为平滑肌肉瘤或平滑肌瘤的病例完成最终免疫组化检测，结合HE染色光镜形态以及CD117阳性的结果，诊断胃肠间质瘤(GIST)64例；大体形态，肿瘤位于胃肠粘膜下层、浆膜下层或肌壁间；镜下表现为三种细胞形态：梭型细胞为主型、类上皮细胞为主型和梭型细胞、类上皮细胞混合细胞型。比例分别为：90.6％(58/64)、3.1％(2/64)、6.2％(4/64)。免疫组化CD117阳性率为82.1％(64/78)。根据免疫组化结果，结合HE染色光镜的细胞形态，64例CD117阳性的病例均诊断为GIST，则CD34阳性率82.8％(53/64)：Actin阳性率28.1％(18/64)；S-100阳性率6.3％(4/64)：Desmin阳性率3.1％(2/64)。 三、外科治疗135例患者均接受了手术治疗，130例为完全切除，5例姑息切除，完全切除率96.3％(130/135)。其中15例术前或术中已发现转移，肝转移5例，肠系膜或腹膜转移8例，同时有肝转移和肠系膜转移1例，肺转移1例；首诊转移率11.1％(15/135)。完全切除均以整块切除为准，胃肿瘤从楔形切除、部分切除、全胃切除至联合脏器切除；十二指肠以局部切除或胰十二指肠切除；空回肠以部分切除，直肠以部分切除、低位前切除腹会阴联合切除至全盆清扫术。 所有完全切除的病例切缘均未见肿瘤细胞；11例行淋巴结活检或清扫，获检淋巴结50枚以上，无一例淋巴结转移。 四、随访结果及生存分析随访至2006年3月，随访率为77.8％(105/135)，死于GIST17例，2例死于其他疾病。103例患者的1年、3年和5年总体生存率分别为：96.0％、87.6％和79.7％；无病生存率为86.2％、74.4％和70.1％。完全切除101例，姑息切除2例，其中1例死亡，生存率有显著性差异(LogRank，P=0.020)。 随访获得的103例完全切除的患者，剔除2例因其他疾病死亡的患者，术后复发转移23例，复发转移率22.7％(23/101)，平均18.5月，以局部复发和腹膜、肝转移为主；23例患者再次手术10例，完全切除6例，姑息切除4例，再次切除率26.4％。即使再次完全切除，5例仍旧发生复发转移。105例随访患者中，首诊转移12例，仍可完全切除的10例，术后8例复发，复发转移率80％。所有术后复发转移的患者，1年、3年、5年生存率分别为65.2％、32.6％和32.6％，中位生存期20.4月；而其中5例服用格列卫的患者至今均带瘤生存，最长距复发转移时间60个月；18例无服用格列卫者1年、3年、5年生存率分别为55.6％、13.9％和13.9％，发生复发转移后，中位生存期只有14.4月。除外1例食管GIST和2例腹膜后GIST，不同部位GIST的5年生存率分别为： 胃82.9％(55例)，十二指肠64.6％(11例)，空回肠72.7％(27例)，直肠100.0％(7例)，总体差异并无统计学意义(LogRank，P=0.15)。 完全切除的101例GIST患者中，单因素分析示术后总体生存率与首诊转移、肿瘤大小、核分裂和术后复发转移有关(P＜0.01)。多因素回归分析(Cox回归前进法)中，术后总体生存率仅与术后发生复发转移有关，但差异无统计学意义(P=0.064)。但在完全切除术后，无复发转移的无病生存率的多因素回归分析中(Cox回归前进法)，发现无病生存率与首诊已有转移和核分裂数有关(P＜0.01)，说明首诊已有转移和核分裂数是影响术后发生复发转移的独立危险因素；并且核分裂数大于10/50HPF的无病生存率较核分裂数少于5/50HPF的显著减低(P＜0.01)。 依照肿瘤长径和核分裂数分成4级，分别是极低度恶性潜能、低度恶性潜能、中度恶性潜能和高度恶性潜能。单因素Kaplan-meier分析显示，恶性潜能不同的GIST总体生存率差异显著(LogRank，P＜0.01)，高度恶性潜能组只有53％(P＜0.01)，其余三组均超过90％。高度恶性潜能的GIST预后明显较差。但同时发现3例肿瘤直径均小于4cm，核分裂数为2～5/50HPF(低度恶性危险度)的患者出现术后复发转移，其中一例死亡。 结论1.既往胃肠道平滑肌肿瘤大部分应纠正诊断为GIST，确诊主要依靠组织学形态及免疫组化检测，CD117是诊断的重要指标 2.GIST以外科治疗为主，完全切除很重要3.首诊转移和核分裂数是独立的预后因素4.甲磺酸伊马替尼对治疗无法切除或者复发/转移的恶性GIST有效。