目的:　　 (1)探讨术中超声在脑外伤灶的分型、范围变化观察及外伤后急性脑膨出病因判断中的应用价值。　　 (2)应用术中超声造影技术观察脑外伤灶和周围脑组织的血流灌注情况,探讨其在脑外伤灶的分型、边界显示、范围测定及判断灶内脑组织损伤程度中的应用价值。　　 方法:　　 (1)选取2009年9月至2012年3月天坛医院神经外科的脑外伤患者83例,男52例,女31例,年龄3～72岁,中位年龄29岁。所有患者均实施急诊外科手术治疗,且术前均行CT检查。　　 (2)所有患者在常规麻醉、骨瓣去除或颅骨钻孔后,行术中超声检查,观察并记录脑外伤灶的部位、形态、范围、回声特点及血流信号等,根据脑外伤发生的时间,观察不同时期脑外伤灶的回声变化情况。将外伤灶检出情况与术前CT对照,分析二者检出结果的相关性;确定脑外伤灶的类型,与术前CT及手术诊断对照,评价术中超声在脑外伤分型中的价值。　　 (3)外伤灶清除过程中或清除后关颅期间出现急性脑膨出的患者再次行术中超声检查,观察是否出现迟发性血肿并确定血肿灶内是否存在活动性出血,进一步判断脑膨出发生的原因。　　 (4)对32例术中超声分型不明确或边界显示不清的脑外伤灶行术中超声造影检查,观察外伤灶内及周围脑组织的造影增强情况,确定外伤灶的类型,明确外伤灶的边界,测量外伤灶的范围,并与常规超声、术前CT及手术结果对照;根据外伤灶内超声造影的时间-强度曲线参数,判断外伤灶内脑组织的损伤程度及存活状况。并将检查结果及时反馈,指导术者实时调整手术方案。　　 结果:　　 (1)本研究中83例患者术中超声检查共发现172个脑外伤灶,术前CT检查发现156个脑外伤灶。术中超声检查结果中包括24个迟发性血肿灶,漏检8个同侧的蛛网膜下腔出血灶。术中超声的漏检率为5.1%,总的检出符合率为94.9%。　　 术中超声检查发现的172个外伤灶,超声分型包括不同类型的颅内血肿130个(硬膜外血肿14个,硬膜下血肿52个,硬膜下积液12个,脑内血肿31个,蛛网膜下腔出血21个),脑挫裂伤22个,脑挫裂伤伴出血20个。与术前CT及手术诊断结果对照,总的符合率为91.3%,颅内血肿的漏诊率为1.5%、误诊率为0,脑挫裂伤的漏诊率为20.0%、误诊率为6.4%,脑挫裂伤伴出血的漏诊率为40.0%、误诊率为3.4%。　　 不同类型脑外伤灶的超声表现各异。硬膜外血肿位于颅骨与硬脑膜之间,多呈梭形,边界清晰,形态规则,多为强回声,且回声特点随时间变化有所差异;硬膜下血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间,多分布范围广,呈新月形或弧形,回声强度较硬膜外血肿低;硬膜下积液表现为位于硬脑膜与蛛网膜之间透声好的新月形无回声,后方多伴回声增强;脑内血肿位置不定,呈团块状,边界清晰,形态欠规则,随时间变化内部回声从强回声逐渐减弱;蛛网膜下腔出血为沿脑沟分布的点线状强回声,呈毛刺样或弧形;脑挫裂伤表现为形态不规则的片状中等偏强回声区,边界不清,内部回声不均匀,内可见片状低回声区,伴出血时,内可见团状的强回声区。　　 同一类型的颅内血肿在不同时期的超声表现有所变化。本研究中硬膜外血肿特急性期8个,表现为均匀一致的梭形强回声,伴活动性出血时,可见无回声涌动区;急性期6个,为强回声的血肿灶内散在分布小片状的圆形低回声区。硬膜下血肿特急性期8个,表现为中等偏强回声,内可见点状强回声,伴活动性出血时,病灶内可见无回声涌动;急性期9个,回声强度较特急性期减低,为均匀一致的等回声或低回声;亚急性期18个,表现为等回声,灶内可见小片状低回声区;慢性期17个,表现为低回声与等回声混杂的蜂窝状血肿灶,部分病例可见分层现象。脑内血肿特急性期8个,表现为均匀一致的强回声;急性期15个,可见强回声灶内出现圆形的小片状低回声区;亚急性期6个,外伤灶内的片状低回声区范围逐渐扩大,强回声区逐渐缩小;慢性期2个,可见外伤灶液化,灶内出现大片状的无回声区,甚至全部液化。　　 (2)26例患者在外伤灶清除过程中或外伤灶清除后关颅期间出现急性脑膨出,应用术中超声检查发现24例出现迟发性血肿,1例出现弥漫性脑组织水肿,1例无颅内异常。24个颅内血肿分别为硬膜外血肿14个,硬膜下血肿8个,脑内血肿2个。其中10个血肿灶内伴有活动性出血,表现为血肿量在短时间内明显增多,部分灶内可见无回声涌动区。24个迟发性血肿均在术中超声引导下及时清除。另2例未发现迟发性血肿的患者,1例为弥漫性脑组织水肿,1例无颅内异常,术后均经CT证实。术中超声对急性迟发性血肿的检出率为100%,并均能准确分型。术中超声可对急性脑膨出的病因做出诊断。　　 (3)32例常规超声分型不明确或边界显示不清的脑外伤灶实施超声造影检查。32个外伤灶中,11个灶内为全病灶的低增强,诊断为脑挫裂伤;19个病灶内可见低增强区与无增强区并存,诊断为脑挫裂伤伴出血;2个病灶内整体为无增强,内可见条状造影剂穿行,诊断为脑内血肿包绕正常血管。超声造影分型结果与术前CT及手术诊断对照,诊断准确率为100%。　　 脑损伤区与正常脑组织的超声造影表现不同。正常脑组织为均匀一致等增强,脑挫裂伤灶为低增强,血肿灶内为无增强,正常脑组织的绝对峰值强度为45.46～110.40dB,平均为(71.00±27.99)dB,脑挫裂伤灶的绝对峰值强度为7.56～30.07dB,平均为(20.14±7.79)dB,血肿灶内的绝对峰值强度为0dB。脑挫裂伤灶的绝对峰值强度随灶内脑组织的损伤程度不同有所变化,脑组织损伤程度越重,绝对峰值强度越小,反之,脑组织损伤程度越轻,绝对峰值强度越大;同一外伤灶内损伤程度不一致时,超声造影表现为同一外伤灶内呈不均匀增强;脑挫裂伤灶区的超声造影绝对峰值强度明显低于正常脑组织,差异有统计学意义,P=0.00(P＜0.05)。　　 脑挫裂伤灶与其周围脑组织呈同步增强,开始增强时间分别为(14.96±1.82)s、(17.90±7.43)s,达峰时间分别为(21.04±1.97)s、(20.89±2.57)s,两部位的开始增强时间及达峰时间比较无明显差异,P值分别为0.78、0.29,(P＞0.05),消退时间亦近似。　　 超声造影后,外伤灶的边界清晰,与常规术中超声比较,范围测量值均较大,差异有统计学意义,P=0.00(P＜0.05)。　　 术中超声造影结果显示18个脑外伤灶的范围测量值较术前CT明显增大,P=0.02(P＜0.05),考虑脑外伤灶呈进展性变化,及时反馈于术者,调整手术方式,行扩大范围清除术;另3个脑外伤灶超声造影后表现为极低增强,绝对峰值强度明显低于周围脑组织,考虑外伤灶损伤程度较重,提示术者改变手术方式,行外伤灶完全清除术。　　 结论:　　 (1)不同类型的脑外伤灶在不同时期的超声表现不同,术中超声可对外伤后的颅内血肿做出准确分型及分期,结合超声造影技术可对各种颅内外伤灶做出准确分型,提高其对脑外伤灶分型的准确性。　　 (2)术中超声可提供最新的病情发展变化信息,及时发现脑外伤后的迟发性血肿,并可判断是否存在活动性出血,对脑膨出的病因做出诊断。　　 (3)超声造影可明确外伤灶的边界,准确显示外伤灶的范围,并通过显示脑损伤灶内的血流灌注,间接提示灶内脑组织的损伤程度,指导术者及时调整手术方式并为手术操作的精准实施提供可靠依据。