[目的]本文通过文献和情报分析,研究武汉市分级诊疗建设的现状,并对武汉市基于医联体模式构建分级诊疗服务体系进行利益相关者分析,探讨武汉市基于医联体构建分级诊疗服务体系的关键问题,而后对比分析武汉市医联体实施前后不同医联体内分级诊疗服务体系的建设情况,在此基础上,选定指标综合评价改革前一年、改革当年、改革后一年和2012年武汉市不同医联体内分级诊疗服务体系建设的总体情况,研究和探讨医联体不同模式对分级诊疗的影响,完善我国医联体内部的分级诊疗模式,为我国基于医联体构建分级诊疗服务体系提供参考。[方法](1)文献分析方法:使用中文和外文数据库以及谷歌学术等文献检索手段,来查询与医联体和分级诊疗相关的期刊、学术著作等;并通过政府相关网站查阅国家和地方有关医联体和分级诊疗的相关文件。在此基础上分析当前武汉市医联体对分级诊疗构建影响的总体现状、实践探索以及相关研究进展情况,并对武汉市基于医联体构建分级诊疗服务体系进行形势判断。(2)利益相关者分析方法:将医联体核心医院、医联体成员医疗机构、政府、医疗保险机构和患者等,通过利益分析聚类分为不同的利益相关者进行利益相关集团分析,以及探讨各个利益相关集团对于分级诊疗体系构建的整体贡献和未来发展空间和潜力。(3)典型案例分析方法:本研究主要选取武汉市三家典型医联体模式,分别为通过兼并组建的紧密型医联体A、通过直管组建的半紧密型医联体B和通过医疗协作组建的松散型医联体C,在对三家医联体运行模式详细剖析的基础上,评价医联体内分级诊疗建设的现状。(4)综合评价方法:本研究综合应用TOPSIS法、RSR法以及两者加权模糊相结合的方法对实施医联体改革前一年、改革当年、改革后一年和2012年,各医联体内分级诊疗服务体系的各项指标进行综合评价,探讨医联体对构建分级诊疗服务体系的促进和阻碍作用,为我国基于医联体构建分级诊疗服务体系提供理论和实践参考。[结果](1)通过分析武汉市分级诊疗服务体系建设的现状,发现医院规模不断扩张,基层服务能力减弱;且各级医院间尚未建立起有序的就医秩序。并进一步运用swot分析方法,探讨了武汉市构建分级诊疗服务体系的关键问题:各级医疗卫生机构之间资源分配呈“倒金字塔”形,基层医疗卫生机构服务能力薄弱,不能承担起分级诊疗的重任。(2)运用利益相关者分析方法探讨基于医联体模式构建分级诊疗服务体系的关键问题,发现基于医联体构建分级诊疗服务体系的过程中,必然不断促进医联体内建立基层首诊和双向转诊机制,进而导致医联体核心医院就诊患者的减少,影响其业务收入。对患者而言,在医疗资源分布不均的情况下,强行要求患者进行基层首诊,必然会遭到患者的拒绝和不满。(3)改革后,紧密型医联体a、半紧密型医联体b和松散型医联体c基层医疗机构建设情况越来越好;双向转诊机制不断完善,转诊数量快速增加;急慢分治和上下联动制度从无到有。其中,a卫生院2012年的门诊量是改革前一年门诊量的32.6倍;a卫生院2012年上转人次数是改革当年的1.9倍,且2012年下转人次数是改革当年的2.5倍。2012年b社区卫生服务中心的病床使用率比改革前一年增加17.2%。而c医院专家下至c卫生院坐诊的总人次数也一直呈增长的趋势,从改革当年的38人次增加到2012年的200人次,增加了4.3倍。(4)topsis法综合评价结果与rsr法综合评价结果一致:从改革前一年到2012年,各医联体内分级诊疗服务体系综合评价的得分ic和rsr值都越来越高:2012年的综合得分最高,改革前一年的综合得分最低。并对不同医联体模式间分级诊疗服务体系的综合评价进行对比分析,发现改革当年,紧密型医联体ic和rsr值的得分都为最高;半紧密型医联体和松散型医联体的得分相差不大,且松散型医联体的得分稍高于半紧密医联体。而改革之后,a医联体ic和rsr的得分明显高于半紧密型医联体b的得分和松散型医联体c的得分,且b医联体ic和rsr的得分高于c医联体。[结论](1)医联体的组建有利于促进我国分级诊疗制度的建设:首先,医联体的组建加强了基层人才队伍的建设和医疗服务能力,促进了基层医疗机构的发展,为基层首诊奠定了基础;其次,医联体的组建促进了双向转诊的建设。此外,医联体的组建也促进了急慢分治的建设和医疗机构之间的上下联动。(2)基于医联体构建分级诊疗服务体系的过程中要保证核心医院的利益:医联体核心医院是构建分级诊疗服务体系的关键和重中之重,只有确保核心医院的利益,核心医院才有动力去积极的构建分级诊疗服务体系。因此,如何在基于医联体构建分级诊疗服务体系的过程中确保医联体核心医院的利益是非常关键的。(3)基于医联体构建分级诊疗服务体系的过程中,提升基层服务能力是基础:在构建分级诊疗服务体系的过程中,只有基层医疗服务机构真正强大起来,才能实现基层首诊,因此提升基层服务能力是基础和关键。[创新与不足]文章创新性地把医联体和分级诊疗两个比较热门的话题紧密的联系在一起,运用SWOT和利益相关者等定性分析方法,探讨基于医联体模式构建分级诊疗服务体系的关键问题,通过定量的数据来分析,基于医联体实施前后,以及不同医联体内分级诊疗的实施现状,并运用TOPSIS法等来综合评价不同医联体模式对分级诊疗的影响。但由于时间仓促,本研究查阅的外文文献资料不足,对国外相关动态了解不够。此外,受客观条件的限制,本研究只选取了三家典型医联体模式进行研究,对研究结论的精确性可能存在一定影响。