一、背景和目的腹膜透析是终末期肾脏病重要肾脏替代疗法之一。近年的研究表明，腹膜透析对延缓残余肾功能的下降优于血液透析，显示了其在早期替代治疗，尤其是对于尚有较多残余肾功能的患者是较佳的选择。目前提倡终末期肾脏病一体化治疗，即在终末期肾脏病患者替代治疗方式的选择方面，提倡先施行腹膜透析，待腹膜透析失败后再转行血液透析或转为肾移植，显示了腹膜透析的重要地位。 本研究回顾性分析了过去5年中山大学附属第一医院腹膜透析中心206例次腹膜透析相关感染性腹膜炎病例，并与1990-2000年本透析中心的资料进行比较，以了解近15年感染菌谱的变化。同时，探讨改进腹膜透析透出液致病菌的培养方法，降低致病菌培养的阴性率，提高临床诊治水平。 二、材料和方法1.腹膜透析相关感染性腹膜炎致病菌谱分析(1)病例选择回顾性分析本院近5年来收治的腹膜透析相关感染性腹膜炎病例。2001年1月-2005年11月，共收治腹膜炎患者145人，206例次。 (2)腹膜炎的诊断标准患者出现下列3项中的2项即诊断为腹膜炎：a)有腹膜炎的表现(腹痛，发热，腹部压痛和反跳痛，透出液混浊)；b)腹腔透出液白细胞计数≥100×106/L，多核细胞百分率≥50％；c)腹腔透出液涂片找到或培养出致病菌。 (3)统计学处理a)构成比或率的比较采用χ2检验或Fishers精确概率检验。b)所有数据均采用SPSS13.0软件包进行处理，统计检验水准定为P≤0.05有统计学意义。 2.腹膜透析相关感染性腹膜炎致病菌培养方法探讨(1)标本来源与实验分组本研究分为腹膜炎组和阴性对照组。腹膜炎组标本来源于2005年9月至2006年4月本院及广州市第一人民医院符合腹膜炎诊断标准患者的透出液，共收集27名患者45例次标本，其中18例次培养前7天内已接受或正在接受抗生素治疗(已使用抗生素组)，其余27例次培养前7天内未接受抗生素治疗(未使用抗生素组)。阴性对照组标本为同期在我院门诊随诊及住院的维持性腹膜透析非腹膜炎患者的透出液，共收集20名患者20例标本。 (2)标本的处理步骤腹膜炎组和阴性对照组分别取透出液行白细胞计数检查。腹膜炎组：所有腹膜炎组标本均同时按以下6种方法进行培养。取10ml透出液用于直接接种血琼脂平板、胰蛋白消化酶肉汤及沙保罗培养基(传统平板组)。另取250ml透出液平均分配于5个无菌离心管中，每管50毫升，3000g离心15分钟，去上清后每管沉渣分别用5ml无菌生理盐水悬浮。其中一管沉渣悬液用于接种血琼脂平板、胰蛋白消化酶肉汤及沙保罗培养基(离心平板组)。三管沉渣悬液分别接种于BacT/Alert小儿抗生素中和瓶(PF瓶组)，BacT/Alert标准需氧瓶(SA瓶组)和BacT/Alert标准厌氧瓶(SN瓶组)。另一管沉渣悬液置-20℃冷冻1小时后置37℃，完全融解后接种于BacT/Alert小儿抗生素中和瓶(冻融组)。同时，所有腹膜炎组标本均直接涂片(传统涂片组)和按以上条件离心后再涂片(离心涂片组)行革兰染色找致病菌。 阴性对照组：透出液培养方法同冻融组。所有标本发现有菌生长则行致病菌鉴定和药物敏感试验。(3)观察指标a)6组培养方法阳性率的比较b)阳性致病菌谱c)未使用抗生素组和已使用抗生素组阳性率的比较d)已使用抗生素组中PF瓶法和SA瓶法阳性率的比较e)6组培养方法检测致病菌生长所需时间(TDG)的比较f)6组培养方法阳性结果最后报告时间(TFR)的比较g)传统涂片组和离心涂片组阳性率的比较 (4)统计学处理a)各组方法阳性率的比较采用配对四格表x2检验(McNemar法)；未使用抗生素组和已使用抗生素组之间阳性率的比较采用连续校正的x2检验；TDG、TFR的描述用均数±标准差((-x)±s)表示；均数间的比较采用随机区组的方差分析，均数间两两比较采用LSD法。b)所有数据均应用SPSS13.0统计软件包进行分析和处理，统计检验水准定为P≤0.05有统计学意义。 三、结果1.腹膜透析相关感染性腹膜炎致病菌谱分析培养阳性108例次(52.4％)，培养阴性98例次(47.6％)。与1990-2000年相比，近5年来的培养阴性率从60.6％下降至47.6％(P=0.031)。培养阳性的例次中，革兰染色阳性(G+)球菌感染的发生率从25.6％上升至39.8％(P=0.059)。凝固酶阴性葡萄球菌感染的发生率从4.7％上升至26.9％(P=0.002)，是近5年来腹膜炎最常见的致病菌。近5年来耐甲氧西林葡萄球菌的发生率为22.2％。革兰染色阴性(G-)杆菌腹膜炎的发生率从44.2％下降至34.3％(P=0.322)。肺炎克雷伯杆菌性腹膜炎的发生率显著下降，从14.0％下降至3.7％(P=0.023)，而绿脓杆菌与大肠杆菌腹膜炎的发生率有一定程度的上升(4.7％vs8.3％，P=0.338；7.0％vs18.5％，P=0.072)。大肠杆菌是近期引起腹膜炎的第二常见细菌及最常见G-杆菌。真菌性腹膜炎的发生率有所下降(30.2％vs17.6％，P=0.123)。 2.腹膜透析相关感染性腹膜炎致病菌培养方法探讨(1)6组培养方法阳性率的比较与传统平板组(20/45，44.4％)相比，离心平板组阳性率(27/45，60.0％)显著提高(P=0.016)。与离心平板组相比，PF瓶组(38/45，84.4％)、SA瓶组(37/45，82.2％)和SN瓶组(37/45，82.2％)阳性率均显著提高(P=0.001，P=0.002，P=0.002)。PF瓶组、SA瓶组和SN瓶组阳性率之间没有显著性差异(P均等于1.000)。PF瓶组与冻融组(38/45，84.4％)之间无显著性差异(P=1.000)。阴性对照组20例标本均培养阴性。 (2)培养阳性致病菌谱在45例次中，39例次至少1种方法培养阳性。在培养阳性的例次中，其中1例次为凝固酶阴性葡萄球菌和绿脓杆菌混合感染，其余均为单一菌感染。其中革兰阳性球菌17例次(42.5％)，革兰阴性杆菌14例次(35.0％)，其他细菌5例次(12.5％)，真菌4例次(10.0％)。最常见的致病菌为包括表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等的凝固酶阴性葡萄球菌(9/40，22.5％)，其次为大肠杆菌(7/40，17.5％)。 (3)未使用抗生素组和已使用抗生素组阳性率的比较未使用抗生素组的27例次中，25例次至少一种方法培养阳性；已使用抗生素组的18例次中，14例次至少一种方法培养阳性。前者阳性率(25/27，92.6％)高于后者(14/18，77.8％)，但差异无显著性(P=0.325)。 (4)已使用抗生素组中PF瓶法和SA瓶法阳性率的比较在已使用抗生素组的18例次中，PF瓶法阳性率(14/18，77.8％)稍高于SA瓶法(13/18，72.2％)，但无显著性差异(P=1.000)。 (5)检测致病菌生长所需时间(TDG)的比较在所有方法均培养阳性的18例次中，与传统平板组TDG(26.97±11.24小时)相比，离心平板组(24.31±9.80小时)无显著性差异(P=0.178)；与离心平板组TDG相比，PF瓶组(14.25±9.13小时)、SA瓶组(12.75±7.47小时)和SN瓶组(9.79±4.14小时)均显著缩短(P均小于0.001)。 在所有BacT/Alert培养瓶均阳性的37例次中，SN瓶组TDG(12.79±9.30小时)最短，比PF瓶组(16.42±10.09小时)和SA瓶组(15.67±10.90小时)均显著缩短(P＜0.001；P=0.001)；PF瓶组和SA瓶组之间无显著性差异(P=0.385)；冻融组(17.03±13.12小时)与PF瓶组之间也无显著性差异(P=0.480)。 (6)阳性结果最后报告时间(TFR)的比较在所有方法均培养阳性的18例次中，传统平板组(3.44±0.51天)和离心平板组TFR(3.39±0.61天)对比无显著性差异(P=0.569)；离心平板组TFR比阡瓶组(4.22±0.43天)、SA瓶组(4.17±0.38天)和SN瓶组(4.17±0.38天)均显著缩短(P均小于0.001)。 在所有BacT/Alert培养瓶均阳性的37例次中，PF瓶组、SA瓶组、SN瓶组和冻融组TFR之间无显著性差异(4.19±0.40天，4.11±0.31天，4.16±0.37天，4.14±0.35天，P=0.234)。 (7)传统涂片组和离心涂片组阳性率的比较离心涂片组阳性率(17/45，37.8％)高于传统涂片组(12/45，26.7％)，但差异无显著性(P=0.063)。 四、结论1.与90年代相比，近5年腹膜透析相关感染性腹膜炎培养阴性率已显著下降；凝固酶阴性葡萄球菌是最常见的致病菌；真菌性腹膜炎发生率有所下降。 2.腹腔透出液离心后再接种培养基可显著提高腹膜透析相关感染性腹膜炎致病菌培养的阳性率。 3.与普通平板技术相比，BacT/Alert培养系统用于腹膜透析相关感染性腹膜炎致病菌培养，显著提高阳性率和缩短检测致病菌生长所需时间。 4.本研究中，小儿抗生素中和瓶未显示出中和抗生素的显著性优势。 5.本研究中，使用小儿抗生素中和瓶，冻融法未显示出优势。 6.离心可能提高腹腔透出液涂片革兰染色找致病菌的阳性率，但需要更大样本量去证实。