涎腺内窥镜是微创外科技术在阻塞性涎腺疾病诊疗中的应用。作为一种微创外科技术，在新世纪的发展趋势是与信息科学、物理科学、计算机技术和系统科学相融合，朝着“数字化、微创化、可预见性、可模拟性”的方向发展。本课题从涎腺内窥镜临床应用所面临的困难和问题出发，建立了涎腺导管数字化模型，研究导管系统的三维立体可视化重建、定量解剖、CT仿真内窥镜模拟手术等，并应用MR仿真内窥镜进行术前模拟以指导手术；在此基础上探讨涎腺内窥镜在导管切开取石失败后的再处理、腺门巨大结石以及导管狭窄等方面的处理方法和优势；采用核素定量评估的方法客观评价涎腺内窥镜术后腺体功能恢复情况。最后，从预防术后复发的角度出发，初步探讨了涎石组成元素、晶体结构、晶体形成与唾液电解质平衡的关系，以期对实现涎腺内窥镜临床病因学治疗和预防有所启发。 第一章涎腺导管数字化模型建立及定量研究第一节涎腺导管数字化模型建立及三维空间定位研究目的：建立涎腺导管数字化模型，并探讨其三维空间定位。 方法：4个新鲜尸体头颅，涎腺导管灌注含显影剂的铸型材料，三维CT扫描，数据导入软件Mimics 10.01，建立模型，通过笛卡尔三维坐标系描述导管的空间立体解剖。 结果：基于轮廓线的表面重建，成功获得头颅及腮腺、下颌下腺的数字化模型。三维重建后，可反映相关结构三维立体空间关系，并获得Stensens duct和Whartons duct的三维空间解剖数据。涎腺三维重建形态和铸型标本具有高度一致性。 结论：从三维空间解剖的角度，成功获得了头颅、腮腺、下颌下腺、Stensens duct和Whartons duct的数字化三维模型及其空间定位，对于涎腺内窥镜手术操作有重要的指导意义。 第二节数字化涎腺导管的定量研究目的：以下颌下腺导管为例，定量研究数字化导管系统的解剖结构。 方法：离体下颌下腺导管口灌注含显影剂的铸型材料，三维CT扫描，应用最大密度投影、多平面重建及容积再现技术进行数据后处理，定量研究导管系统的形态结构。 结果：成功重建下颌下腺导管树的三维结构。通过数字化刻度尺和血管探针技术，测量了主导管长度和管径变化、一级分支导管数目、管径变化及总长度、导管系统容积等重要解剖数据。 结论：应用CT三维成像及后处理技术进行下颌下腺导管系统定量解剖研究，所获数据直观准确，具有临床参考价值。同时，也为研发国产涎腺内窥镜系统提供重要的数据资料。 第二章涎腺导管CT仿真内窥镜模拟手术研究目的：探讨涎腺导管CT仿真内窥镜模拟手术的可行性。 方法：离体下颌下腺行涎腺内窥镜手术后，导管口灌注含显影剂的铸型材料进行CT扫描和数据收集。数据经最大密度投影和容积再现重建后，应用漫游技术进行仿真内窥镜成像，模拟手术过程，并与真实手术所见对比。 结果：CT仿真内窥镜可以重建主导管、腺门、一级分支导管和直径大于0.8mm的二级分支导管的管腔内形态。重建图像和涎腺内窥镜所见相似，可以模拟手术过程。 结论：CT仿真内窥镜可应用于涎腺导管管腔内形态的重建及模拟涎腺内窥镜手术过程。 第三章涎腺内窥镜术前MR仿真内窥镜模拟手术研究 　　目的：探讨利用MR涎腺导管成像技术进行导管三维重建及仿真内窥镜成像的可行性，并研究MR仿真内窥镜模拟涎腺内窥镜手术的临床应用价值。 方法：通过：Magphan体模试验，筛选出MR水成像的最佳系列及参数，对6例阻塞性涎腺疾病患者进行MR涎腺导管成像检查。采用3D FIESTA系列采集原始MR数据，应用体积重建技术进行三维重建及仿真内窥镜成像，并通过“腔内漫游”模式模拟涎腺内窥镜手术。所有病人进行涎腺内窥镜手术，术中所见与仿真内窥镜下影像进行对比。 结果：成功获得导管三维重建和仿真内窥镜成像。仿真内窥镜可重建涎腺导管管腔的生理和病理形态，“自动漫游”模式可模拟涎腺内窥镜手术。 结论：MR涎腺导管成像技术可成功进行涎腺导管系统三维重建及仿真内窥镜成像，并模拟涎腺内窥镜术中所见，有助于手术计划确定、术中准确定位和对病变毗邻组织结构的整体认识，对指导涎腺阻塞性疾病的内窥镜诊断和手术治疗具有一定参考价值。 第四章内窥镜诊治阻塞性涎腺疾病的研究第一节导管切开取石失败后的内窥镜再处理 　　目的：探讨涎腺内窥镜对导管切开取石失败后的再处理方法。 方法：对10例导管切开取石失败后的涎石症患者行涎腺内窥镜手术。术中探查并诊断引起阻塞的病因，同时利用微创器械进行治疗。 结果：导管切开取石失败的原因包括：①因结石小、切开后未能发现；②结石位置靠近导管中后段、或操作时后推导致无法取出；③多发结石遗漏，术后阻塞症状无缓解；④遗留X线阴性结石，术后阻塞症状无缓解。10例均在内窥镜下取石成功。 结论：涎腺内窥镜在导管切开取石失败后的再处理方面具有显著的优势，使涎石症的临床治疗水平迈上了一个新台阶。 第二节内窥镜辅助下腺门巨大结石取出术 　　目的：探讨涎腺内窥镜对腺门巨大结石的处理方法和临床疗效。 方法：对7例下颌下腺腺门巨大结石，采用内窥镜辅助下结石取出术。在涎腺内窥镜的定位和引导下，切开腺门处黏膜，取出结石。同时，内窥镜探查导管，排除和处理其他病变。 结果：7例均成功解除阻塞，保留腺体。随访期间无复发，口内下颌下腺导管口分泌通畅。 结论：对于无法在内窥镜视野下取出的腺门巨大结石，内窥镜辅助下结石取出术是目前较好的处理方法，临床疗效满意。 第三节导管狭窄的内窥镜治疗及管腔内支架的应用 　　目的：探讨涎腺内窥镜治疗涎腺导管狭窄的方法和疗效。 方法：导管狭窄一般可通过加压盐水灌洗、内窥镜机械进入以及球囊扩张等方法处理，并放置管腔内支架2周。黏液栓子采用冲洗、取石篮或抓钳等清除。导管息肉使用取石篮或抓钳去除。 结果：32侧患病腺体中，临床治愈23例(71.9％)，症状缓解7例(21.9％)，失败2例(6.2％)。 结论：对于非结石型阻塞性涎腺疾病，传统的治疗手段效果有限，涎腺内窥镜提供了新的治疗方法，可获得更好的治疗效果。同时，提出外置式和植入式涎腺导管管腔内支架的设计方案，获得国家专利2项。 第四节核素动态显像定量评估涎腺内窥镜手术后腺体功能 　　目的：客观定量评估涎腺内窥镜手术前后腺体功能变化。 方法：14例阻塞性涎腺疾病患者共15侧患病腺体，在涎腺内窥镜术前及术后半年以上复查时各做一次涎腺核素动态显像。定量计算摄取指数和排泄分数，评估腺体的摄取功能和排泄功能，并与对照组对比。 结果：阻塞性涎腺疾病患者腺体的摄取、排泄功能较正常低；涎腺内窥镜术后摄取功能、排泄功能较术前明显提高，在观察期内基本恢复正常水平。 结论：核素动态显像定量评估结果显示，涎腺内窥镜术后随访期间内腺体的摄取、排泄功能可恢复至正常水平。 第五章涎石及唾液电解质的生物物理分析第一节涎石的组成元素和超微表征分析 　　目的：探讨涎石的超微形貌表征及组成元素，分析与元素组成相关的因素。 方法：选取52粒涎腺内窥镜手术取出的涎石。扫描电子显微镜观察其超微形貌表征，X-射线能谱法定量检测元素组成，统计学分析与元素组成有关的因素及各元素成分相互之间的相关性。 结果：组成涎石的常见元素为钙、磷、氧、碳、钠；其次为氯、镁、硫、硅；少见元素包括钾、铁、铜、碘等。涎石元素组成与所处腺体、位置和结石数目无关；X线阻射性与涎石成份有关；X线阳性涎石Ca、P、O含量高，而C含量则较低；S、Si较常见于X线阴性涎石。Ca、P、O含量相互之间呈正相关，三者和C含量均呈负相关。SEM下涎石的超微形貌表征符合羟基磷灰石晶体的表现。 结论：明确涎石的元素组成和超微形貌，有助于揭示其形成机制。 第二节组成涎石的晶体结构分析 　　目的：研究组成涎石的晶体结构。 方法：X-射线粉末衍射法研究涎石的组成化合物。进一步通过透射电镜及电子衍射，分析电子衍射花样，根据公式Rd=λL地计算晶面间距，研究组成晶体的结构。 结果：X线阴性涎石主要为非晶组成；X线阳性涎石主要由羟基磷灰石晶体组成，少部分同时存在磷酸三钙晶体。电子衍射花斑为圆环的，经计算晶面间距鉴定为羟磷灰石多晶；电子衍射花斑为点阵的，经计算晶面间距鉴定为羟磷灰石单晶。 结论：涎石形成是固态物质从无序到有序、从不稳定到稳定的过程，经历了非晶、羟磷灰石多晶和单晶的阶段。 第三节涎石症的腺体唾液电解质研究目的：研究涎石症的腺体唾液电解质改变。 方法：离子色谱法检测10例下颌下腺涎石症患者的下颌下腺/舌下腺唾液的电解质浓度，并和正常对照组10例对比。检测无机阳离子包括钾离子、钠离子、钙离子、镁离子；无机阴离子包括氯离子、磷酸根离子、硝酸根离子和硫酸根离子；有机阴离子包括硫氰酸根离子、乳酸根离子、乙酸根离子和柠檬酸根离子。 结果：涎石症患者下颌下腺/舌下腺唾液的镁离子和柠檬酸根离子的浓度低于正常组，而钙离子浓度高于正常组。 结论：结晶反应物(钙离子)浓度升高、结晶抑制物(镁离子和柠檬酸根离子)浓度降低是下颌下腺涎石症的腺体唾液电解质变化。提示，对于涎腺结石患者，内窥镜术后提高唾液柠檬酸根离子、镁离子浓度可能有助于预防结石复发。