20世纪90年代美国先后发生几起严重的医疗差错，引起了极大的社会反响。正是因为这些严重的一系列的医疗差错被美国媒体连续报道公之于众后，引起了公众和医疗业对医疗服务中病人安全问题的警觉与重视。“美国医学研究所”(Institute ofMedicine，IOM)分别于1999年和2001年发表了题为《熟能无错：构建更安全的医疗保健系统》和《跨越质量裂痕：21世纪新的医疗保健系统》的著名报告，这两个报告提出了国家对病人安全及医疗质量的政策目标。　　 由于我们深深地置身于一种惧怕责备的文化氛围内，所以很难说服人们报告已发生的差错，而且，我国的医疗差错研究起步又很晚，经验不足，在这方面的研究不是很多，因此存在着在评价差错发生频度方面所面临的问题。只能获得零散的一些关于差错的信息，而其基本是限于医疗内部信息，不向普通百姓开放。以2005年开展的“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的“医院管理年”检查开始，明确提出了提高服务质量，需要积极开展关于医疗安全问题的研究，建立避免医疗差错发生的安全机制，从2006年开始连续2年提出了《患者安全目标》，旨在降低医疗差错的发生，提高医疗质量。　　 在这样的背景下，本研究选取了北京某教学医院2007年度的医疗书面投诉作为研究对象，分析该院的医疗差错情况，简单了解医疗机构的差错现状。目的：通过对样本的分析，了解发生差错的患者特征，差错发生的环节、原因、差错发生导致的后果，以及导致差错的责任人的特质。方法：按照医疗差错定义的标准，对2007年收到的131份投诉材料筛选出符合研究条件的117份进行差错分析，逐份登记《医疗差错基本情况表》，Microsoft2003 EXCEL软件包为统计软件，对数据进行基本分析。结果：一、发生差错以中老年患者居多，城市多于农村，医疗保险是主要的支付方式，半数以上患者合并其他疾病，在发生差错的患者中有51％的损害预后是可治愈，但有18％的死亡率，还是比较高的。二、在病房发生的差错占68％，在发生差错的各环节中以治疗环节为主要环节，其中对病人评估不及时为主要因素，占44.6％；以外科系统发生差错为最多；这些发生差错的医疗技术属于传统而非新技术新疗法范畴。三、在可追溯到的医疗差错责任人方面，以外科高级职称医生为主要责任人。四、医疗差错的发生带给医院的最直接负面影响是住院时间的延长、经济损失等。五、在医疗差错管理方面，以被动上报为主；以医院自行解决为主。建议：一、通过强化政府和社会责任，加强医学教育，设立地区和国家的医疗差错监管方案，指导医疗行业内部降低差错的发生率，同时加强医疗差错的行政调解，建立职业保险制度，减轻医务人员的工作压力。二、在医院内部积极营造患者安全的文化，逐步建立内部差错报告机制，不断提高医务人员的整体业务素质等措施切实加强医疗质量管理，保证患者安全。三、医疗活动是医患双方的互动过程，患者自己也要对自己的医疗安全提高注意力。