研究背景经蝶窦外科经历了一个世纪的发展历程。1898年,Koenig首次介绍了通过上颌骨经蝶窦入路通向垂体,随后,Giordana建议切除鼻骨和额窦前壁通过筛窦到达蝶窦通向垂体。1907,Schloffer第一次采纳Giordana入路成功地切除垂体肿瘤。尽管Giordana入路存在固有的缺陷、较高的术后并发症的发生率及颅脑感染发生率,但是该手术入路仍得到快速地传播。Kanavel发现大部分垂体肿瘤向并侵袭鞍底的生长特点,因此Kanavel放弃了早期提出的复杂及多步的通向蝶窦的方法,而是采用经鼻直接通向蝶窦,并且其他专家不断地改良Kanavel’s入路。例如：Gadianao的经唇-蝶窦入路、Cushing的经鼻中隔-蝶窦入路和Chiari的经筛骨-蝶窦入路等。1930年后,因为暴露的限制及脑膜炎的发生率和经颅手术的成熟,经蝶入路被Cushing和大部分美国的外科医生放弃。1950年,随着抗生素及氢化可的松临床应用,经蝶窦入路重新被广泛的应用。随神经外科医生介绍术中X线放射技术(1957, Guiot)和显微外科经鼻中隔-蝶窦垂体切除术和选择性的垂体前叶切除术(1965,Hardy), Hardy指出经蝶窦切除垂体鞍上生长的肿瘤同样是安全的。随着神经导航、内镜技术及术中MR应用,使经蝶窦入路更安全。文献统计,目前约90-95%的垂体瘤首选经蝶窦入路切除。在经蝶窦显微外科入路中,术前鼻前棘到鞍上CT扫描重建可以减少对蝶窦内解剖学方向的迷失,同时对指导术前计划和使用器械及其长度的选择是有帮助的。蝶窦的气化程度及蝶窦内结构变异性大。蝶窦的气化开始于蝶窦口,向后上继续气化,并且气化可以到达蝶骨下半部,最后气化到蝶骨的上半部及与筛迷路毗邻。蝶窦的解剖变异性大,其形态学可分为：甲介型、鞍前型及全鞍型；蝶窦间隔可1个,或2个或2个以上,各个分隔腔不对称；蝶窦内可以发现不同类型的颈内动脉及视神经隆起；蝶鞍及鞍底的形态学变异性同样大。Davoodi通过副鼻窦的CT扫描,发现蝶窦内的颈内动脉、视神经、上颌神经及翼管神经隆起的变异性大,故术前颅脑CT扫描对了解蝶窦内的神经血管结构是很有必要的。利用CT的三维重建技术测量鼻小柱到蝶窦口及鞍底的距离及解剖学标志间的角度,可以指导术前选择鼻窥器的长度及放置方向。经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术中,最重要的是循中线路线准确地定位鞍底。早期Hardy采用术中X线定位鞍底,安全的切除垂体瘤。后期发展C-臂机被广泛地应用于术中鞍底的定位。随神经导航、内镜技术及术中MR的临床应用,它们不仅可以定位鞍底及辨别蝶窦内神经血管结构,还可以判断残留肿瘤,提高肿瘤的手术切除率,减少手术并发症的发生率及肿瘤复发率。对于蝶鞍气化呈全鞍型,鞍底非平直型,肿瘤无侵袭海绵窦的垂体瘤,还可以通过术前头颅CT的三维重建观察解剖学标志,简单的定位鞍底。手术体位的摆放也有助于顺利及快速地定位鞍底。目前经蝶窦入路多数选择体位：仰卧位,头后仰15-30。不等。其后仰角度难于统一及误差大,但若有参考的体表线可以减少误差及统一后仰角度。Xiao SX等发现体表的鼻尖与耳廓顶部的连线可以准确、简单及实用地定位蝶窦、鞍底及提供了经鼻蝶入路的手术线路。程光总结了26例垂体瘤患者的手术体位,发现术中以显微镜-鼻孔-颧弓顶点三点一线垂体于地面摆放显微镜,可以定位鞍底。因上述2种体位参考线及体位的摆放研究,对于“肢端肥大症”的垂体腺瘤定位鞍底可产生较大的误差,且收集的病例数量少和没有基础方面的研究支持；同时查阅文献发现国内及国外类似的文献报道少。故本人就头颅CT三维重建技术在经单鼻蝶入路应用,做一些基础方面的研究,并希望发现一种比较通用的体位参考线,同时就其在临床中的应用设计一临床研究,总结其临床优势。第一章成人经单鼻—蝶窦入路中解剖学角度的测量：CT多平面重建的应用目的通过测量经鼻-蝶路线中的一些解剖学角度,从基础研究方面探讨一些经单鼻—蝶窦入路中的解剖学角度参数,并发现出经单鼻—蝶窦入路中手术体位摆放的体表参考面。方法前瞻性收集南方医科大学附属珠江医院从2011年10月至2012年1月的294例成人患者,他们都经过PHILIPS Brilliance64排CT进行头-颈CTA检查的扫描。扫描原始数据图像输入Philips Extended Brilliance Workspace三维工作站,并对原始数据图像进行多平面的重建(multiple planar reformation,MPR)。在扫描定位图像上,作鼻前棘根部至鞍底最底点一直线与上颌中切牙下端至外耳道一直线,测量鞍底最低点—鼻前棘根部—鼻腔底的夹角(∠1),上颌中切牙下端至外耳道连线与鼻腔底的夹角(∠2)；重建多平面的矢状位象,并测量鞍结节—鼻前棘根部—鼻腔底的夹角(∠3),鞍背—鼻前棘根部—鼻腔底的夹角(∠4),右侧蝶窦口—上颌嵴—鼻腔底的夹角(∠5)与左侧蝶窦口—上颌嵴—鼻腔底的夹角(∠6)。测量数据采用SPSS13.0统计软件进行分析,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,多组比较采用单因素方差分析,进一步两两比较采用q检验(Newman-Keuls法)。相关性分析采用Spearman相关分析,以P<0.05为差异有统计学意义。结果(1)鞍底最低点—鼻前棘根部—鼻腔底的夹角∠1(29.7±3.1°),上颌中切牙下端至外耳道连线与鼻腔底的夹角∠2(29.5±3.1°),鞍结节—鼻前棘根部—鼻腔底的夹角∠3(33.6±3.8°),鞍背—鼻前棘根部—鼻腔底的夹角∠4(28.8±3.6°),右侧蝶窦口—上颌嵴—鼻腔底的夹角∠5(33.9±4.2°),左侧蝶窦口—上颌嵴—鼻腔底的夹角∠6(33.6±4.5°)。(2)∠1与∠2间有正的直线相关关系(r=0.78,P<0.05)；∠1,∠2,∠3,∠4,∠5及∠6组间差异有统计学意义(P<0.05)；∠1与∠2(P=0.80)、∠2与∠4(P=0.68)、∠3与∠5(P=0.98)、∠3与∠6(P=1.00)及∠5与∠6(P=0.99)差异无统计学意义,其余各组两两间差异均有统计学意义(P<0.05)。结论鞍底最低点—鼻前棘根部—鼻腔底形成的夹角∠1与上颌中切牙下端至外耳道连线与鼻腔底形成的夹角∠2近似相等,认为鼻前棘根部到鞍底最底点连线与上颌中切牙下端与外耳道连线近似平行,上颌中切牙下端与双外耳道虚拟平面垂直于地面,即鼻前棘根部到鞍底最底点连线近似垂直于地面,保证了显微镜-鼻腔-鞍底近似垂直于地面。右侧蝶窦口—上颌嵴—鼻腔底形成的夹角∠5与左侧蝶窦口—上颌嵴—鼻腔底形成的夹角∠6近似相等,左右蝶窦口近似处于同—水平面。鞍结节—鼻前棘根部—鼻腔底形成的夹角∠3与右及左侧蝶窦口—上颌嵴—鼻腔底形成的夹角∠5/∠6近似相等,暴露双侧蝶窦口平面,是可以暴露蝶鞍的前壁的。右及左侧蝶窦口—上颌嵴—鼻腔底形成的夹角∠5/∠6大于鞍底最低点—鼻前棘根部—鼻腔底形成的夹角∠1与上颌中切牙下端至外耳道连线与鼻腔底形成的夹角∠2约4°,双侧蝶窦口为上缘的蝶窦前壁骨窗完全可以充分暴露鞍底。故术前头颅CT多平面重建,有助于安全地打开蝶窦前壁及鞍底的开窗,上颌中切牙下端与双外耳道虚拟平面可作为经单鼻蝶窦入路手术中头部体位的体表参考面。第二章上中切牙下端与双侧外耳道虚拟平面在经鼻蝶窦入路中应用目的通过回顾性收集南方医科大学附属珠江医院2006年3月至2012年3月垂体腺瘤病例110例设计临床研究,进一步评价“上中切牙下端与双侧外耳道虚拟平面”在显微镜下经单鼻-蝶窦入路中的临床应用价值。方法回顾性收集在显微镜下经鼻-蝶窦垂体腺瘤切除术110例,根据是否摆放“上中切牙下端与双侧外耳道虚拟平面垂直于地面”体位分实验组与对照组,计算术中手术时间与住院时间；统计术后鞍内出血、尿崩、脑脊液漏、颅内感染及其他并发症的发生率和死亡率；据术后1—24个月复查的头颅MR,统计切除率及残留或复发率。垂体腺瘤Knosp分级即采用测量海绵窦冠状位MRI上垂体腺瘤与颈内动脉海绵窦段(C4)及床突上段(C2)血管管径的连线,分五级：0级(正常型)：海绵窦形态正常,有海绵窦静脉丛的强化,肿瘤未超过C2-C4血管管径的内切连线。1级：肿瘤超过C2-C4血管管径的内切连线,但没有超过C2-C4血管管径的中心连线,海绵窦内侧部静脉丛消失。2级：肿瘤超过C2-C4血管管径的中心连线,但没有超过C2-C4血管管径的外切连线,可致海绵窦上部或下部静脉丛消失。3级：肿瘤超过C2-C4血管管径的外切连线,海绵窦内侧、上部和／或下部静脉丛消失,其外侧静脉丛也可消失。4级：海绵窦段颈内动脉被完全包裹,导致内径狭窄,各部静脉丛消失,海绵窦的上壁和外壁呈球形向外扩展突出。统计数据采用SPSS13.0软件进行统计分析,计量资料用均数±标准差(X±S)表示,比较差异性使用t检验；计数资料用率(P)表示,比较差异性使用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果实验组的手术时间低于对照组(P=0.00),住院时间两组差异无统计学意义(P=-0.245)；两组术后鞍内出血率、尿崩率、颅内感染率、其他并发症发生率、全切除率及残留或复发率差异无统计学意义(P=0.462、P=0.849、P=0.802、P=0.192、P=0.634、P=0.127)。两组均无脑脊液漏及死亡病例。结论实验组与对照组的住院时间几乎相当,没有明显的差异性；实验组的所耗手术时间短于对照组大约1个小时左右。比较分析实验组与对照组在发生的术后鞍内出血率、术后尿崩率、术后颅内感染率、术后其他并发症率、全切除率及残留和复发率方面发现差异无显著性,可以认为垂体腺瘤术后发生鞍内出血、术后尿崩、术后颅内感染、术后其他并发症、全切除率及残留和复发与该手术体位无明显关系。故“上切牙下端与双侧外耳道虚拟平面垂直地面”的手术体位有其临床优势,可以作为显微镜下经单鼻-蝶窦入路中的参考手术体位,且“上切牙下端与双侧外耳道虚拟平面”可以作为显微镜下经单鼻-蝶窦入路中的体表参考平面。