背景:1、乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，且发病率呈逐渐上升的趋势。所谓前哨淋巴结（sentinel lymph node， SLN），即从原发肿瘤部位直接引流所到达的第一站淋巴结。乳腺癌的淋巴结转移有一定的规律,出现跳跃式转移的可能性较小。这种特性为进行乳腺癌SLN的活检及乳腺癌保乳治疗提供了解剖学依据。它可以预测乳腺癌整个区域淋巴转移状况，如果SLN无转移，理论上认为下一站淋巴结也无转移。乳腺癌前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy,SLNB）具有操作简单、创伤小、安全、能进行有效分期等优点，能有效避免乳腺癌腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection, ALND)所引起的感觉异常、麻木、上臂疼痛、淋巴水肿以及肩关节活动受限等并发症,因此SLNB在乳腺癌中得到广泛应用，现已成为乳腺癌患者的常规诊疗手段。腋窝淋巴引流是乳腺癌患者最常见的引流，但除了腋窝淋巴引流以外，内乳淋巴引流也是重要的引流途径。淋巴核素显像证实高达45%的乳腺癌患者淋巴引流入内乳淋巴链[1]。内乳淋巴结状态对评估乳腺癌患者预后也起到了至关重要的作用。多项研究显示识别内乳淋巴结是否转移对乳腺癌患者的治疗，复发率和生存率的评估有很重要的影响[2-5]。SLNB技术发展快速，在核素方法学方面，从显像剂、注射方法、显像方式等形式多样，尚未建立标准的方法。现有各种推荐的方法对腋窝SLN都有较高的检出率，但对内乳SLN检出率较低。皮下或皮内注射放射性核素已广泛应用于术前淋巴显像，但几乎不能识别腋外SLN，而乳腺实质内注射显像剂进行术前淋巴结显像能显示内乳SLN，但只有11-37%的患者能显示内乳SLN[5-7]。2、99mTc-硫胶体(sulfur colloid, SC)是第一个锝标记的用于淋巴显像的放射性胶体，也是应用最广泛的放射性胶体。胶体粒子直径范围为5-5000nm，平均直径为100-600nm，但它的粒径分布可因制备方法的不同而发生很大改变。而胶体的粒径分布影响它的生物学行为，进而对显像结果产生影响，进而影响术中探测。胶体粒径小于4-5nm时将进入毛细血管而进入血液循环系统[8]，胶体粒径小于100nm时很快从注射部位进入淋巴结并停留达5h以上，胶体粒径大于500nm时，胶体将停留于注射部位[9]。目的：通过观察不同99mTc-SC制备条件对99mTc-SC性状的影响，研究99mTc-SC不同制备条件及注射方法对乳腺癌SLN的检出影响，来探讨进行乳腺癌前哨淋巴结活检术的最佳方法方法：1.不同99mTc-SC制备条件对99mTc-SC的影响：通过薄层层析、多角度激光光散射仪及透射电镜等技术对不同加热时间（1、3、5、8、10、12min）下过滤前后及不同放置时间（10min、1h、2h、4h）下胶体的放射性化学纯度（radiochemical purity, RCP）、粒径大小分布、形态及稳定性进行分析，探讨其规律性。2.不同99mTc-SC制备条件及注射方式对SLN显像的影响：选择加热时间分别控制在3min（显像剂1）和5min（显像剂2）制备的99mTc-SC。将147例乳腺癌病人随机分成3组，A组40例病人在超声引导下乳晕周围乳腺组织内注射显像剂1，B组40例病人在超声引导下乳晕周围乳腺组织内注射显像剂2，C组67例超声引导下病人肿块周围乳腺组织内注射显像剂2，所有病人均术前0.5-1h进行SPECT/CT显像，并在术前在肿块上方皮下注射蓝染料。分别记录和比较三组病人腋窝及内乳SLN显像率及术中检出率。结果：1、薄层层析结果：所有不同加热时间下99mTc-SC过滤前及过滤后10min RCP变化差异无明显统计学意义（t=1.905，P=0.099）。当加热时间为1、3、5、8、10min时，过滤后99mTc-SC4h内RCP稳定，差异无统计学意义（P均大于0.05），平均值分别为（81.17±1.26）%、(96.12±1.15)%、(95.8±1.13)%、(94.98±1.29)%、(97.37±0.85)%，加热时间为12min时，过滤后99mTc-SC3h内为（92.28±1.22）%，4h降为（86.05±0.68）%。2、多角度激光光散射仪测量结果：所有不同加热时间下的过滤后99mTc-SC粒子在4小时内各自的大小分布均无明显变化（P均大于0.05）。当加热时间从1min延长到3min时，过滤后99mTc-SC100nm以内粒子所占百分比（P=0.922）及大于500nm的粒子所占百分比（P=0.066）均未见明显变化。当加热时间从3min延长到5min时，100nm以内的过滤后99mTc-SC粒子所占百分比明显减少（73.72±2.36VS65.25±3.56, t=6.436, p=0.000），大于500nm的粒子所占百分比明显增多（12.76±3.65VS19.19±3.31，t=4.291，P=0.000）。继续将加热时间由5min增加到12min，100nm以内的粒子所占百分比未见明显减少，而大于500nm的粒子所占百分比未见明显增多。不同加热时间下，过滤后与过滤前相比，99mTc-SC平均有效粒径明显变小（P=0.000）。加热时间由1min延长到3min，过滤后99mTc-SC平均有效粒径无明显变化（P=0.828）；加热时间为3min与加热时间为5min相比，过滤后99mTc-SC平均有效粒径明显降低（45.27±6.72VS75.59±7.04,t=7.315,P=0.000），继续将加热时间由5min延长到10min，平均有效粒径无明显差异(p=0.530)，但是将加热时间由5min延长到12min，平均有效粒径明显增加(p=0.010)。3、透射电子显微镜结果：镜下示99mTc-SC正常状态下呈球形及类球形，大小不等，部分呈聚合状态；能观察到污染粒子和晶体，粒径分布中的较低峰可能为污染粒子。加热时间为5、8、10、12min时的大颗粒所占比例明显较加热时间为1、3min时的颗粒多。4、显像：采用SPECT/CT正、侧位平面显像及断层显像，并进行SPECT与CT图像融合，三组内乳SLN显像成功率分别为70%（28/40）、47.5%（19/40）及17.9%（12/67），差别具有统计学意义（x2=29.525，p=0.000）；三组腋窝SLN显像成功率分别为100%（40/40）、95%（38/40）及97%（65/67），差别无明显统计学意义（x2=2.686，p=0.261）。5、术中淋巴结探测：核素法与蓝染法结合，术前淋巴显像与术中探测结合。A组SLNB成功率100%（40/40），每例探测到3-7个淋巴结，平均个数为（4.00±1.25）个/例，腋窝SLN检出率为100%，其中蓝染料标记腋窝SLN成功率为90%（36/40）；B组SLNB成功率为97.5%（39/40），每例探测到0-6个淋巴结，平均个数为（3.05±1.14）个/例，腋窝SLN检出率为97.5%（39/40）,蓝染料标记腋窝SLN成功率为85%（34/40）；C组SLNB成功率为98.5%（66/67），每例探测到0-5个淋巴结，探测淋巴结平均个数为（3.03±1.34）个/例，腋窝SLN检出率为98.5%（66/67），蓝染料标记腋窝SLN成功率为94%(63/67)。A组探测的总淋巴结平均个数明显比B组及C组增多；三组腋窝SLN检出率无明显差别（x2=0.947，p=0.623）；三组内乳SLN的检出率70%（28/40）、47.5%（19/40）及17.9%（12/67），差别有明显统计学意义（x2=29.525，p=0.000）。结论：1、过滤过程不改变99mTc-SC的RCP；加热时间至3min、5min、8min及10min时,过滤前及过滤后4h内99mTc-SC能满足RCP大于92%的质控要求；加热时间为1min时4h内及加热时间为12min放置至4h，其RCP均不能满足质控要求。2、透射电子显微镜联合激光光散射仪能有效观察胶体形态及大小分布。99mTc-SC有聚合和解聚两种状态。缩短加热时间至1min、3min时，过滤后的99mTc-SC100nm以内粒子所占百分比最多，大于500nm所占百分比最少，平均有效粒径最少。加热时间为5-12分钟时，100nm以内及大于500nm粒子所占百分比无明显差别。过滤过程能使平均有效粒径减小。3、增加过滤后99mTc-SC胶体100nm以内的颗粒比例（缩短煮沸时间至3分钟），采用肿瘤上方皮下注射蓝染料联合乳晕周围超声引导下乳腺组织内注射核素，能明显提高乳腺癌患者内乳SLN的检出率，同时腋窝SLN的检出率也能取得令人满意的结果。