背景急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)是一类髓系造血干细胞恶性克隆增殖性疾病,具有高度异质性,主要表现为髓系祖细胞不同程度的分化成熟障碍、异常增殖和凋亡受抑,临床上则表现为造血功能受损及随之而来的包括贫血、出血、感染和器官浸润等并发症。AML在所有的白血病中发病率最高,每年的自然发病率约为3-4/100000,其中,小于65岁人群AML发病率为2-3/100000,65岁以上人群AML发病率高达13-15/100000。AML占癌症患者死亡人数比例为1.6%。AML可发生于各个年龄段,最常见于65岁以上的老年人。其病因与感染、辐射、化学制剂、生活方式及遗传有关。过去的30年AML的治疗取得巨大进展,如新的化疗药物和免疫抑制药物的出现、异基因造血干细胞移植术的不断完善,不同化疗药物的联合应用。虽然多种强效化疗药物的联合使急性髓系白血病CR率从50%提高到了80%,但无病生存率(disease-free survival,DFS)、总生存率(overall survival,OS)仍低,5年生存率仅30%,其中大部分患者出现疾病复发或进展为难治性白血病,或因疗效差死亡。如何改善这些复发难治性AML患者的疗效和预后是临床上的难题。随着对急性髓系白血病发病机制认识的深入,发现染色体异常和分子生物学异常在白血病的发生发展中占有重要地位,是用于划分疾病危险度分层、评价AML预后的重要指标,可用于指导临床治疗方案的选择。另外,这些分子学异常对急性髓系白血病的作用机制的发现也为我们提供了一个新的治疗方式——针对异常基因突变的靶向治疗。髓系白血病发生的一个重要机制是促使白血病细胞增殖失控的信号转导通路异常持续性激活,而信号转导通路上游的异常的基因突变能引起其持续性激活。因此,控制异常的基因突变是治疗白血病的关键。FMS样酪氨酸激酶3 (FMS-like tyrosine kinase 3,FLT3)是Ⅲ型受体酪氨酸激酶(RTKIII)家族成员之一,正常表达于不成熟的CD34+造血干祖细胞、早期造血祖细胞和树突细胞的表面。FLT3是由胞外区、跨膜区及胞内区三个区域构成,胞外区由位于氨基末端(N-terminal)的5个免疫球蛋白样功能区组成；跨膜区包括一些不连续的激酶作用位点；胞内区有近膜区(JM)、两个位于羧基末端(C-terminal)的激酶结构域(TK1、TK2),这两个激酶结构域之间被一个激酶插入结构域隔开。FLT3与其配体一起调控细胞的增殖、分化成熟和凋亡。当FLT3基因发生突变,其编码的受体酪氨酸激酶FLT3持续异常激活下游信号转导通路,使白血病细胞获得增殖和生存优势。在各种类型的AML、急性前体B细胞淋巴白血病(pre-B ALL)、急性T淋巴细胞白血病(T-ALL)、加速期及急变期慢性粒细胞性白血病(CML)均可检测出FLT3基因过表达。FLT3基因突变中最常见的是FMS样酪氨酸激酶3基因内部串联重复突(FLT3-ITD)突变,多集中位于13号染色体1区2带第14至15外显子区域,约25%-35%正常核型AML(CN-AML)中可检测出。FLT3-ITD突变能改变JM区结构域构象,使酪氨酸激酶受体处于易激活状态,在不需要FLT3配体结合的情况下,细胞膜上FLT3受体寡聚体形成同源或异源二聚体,继而激活酪氨酸激酶发生自体自磷酸化,组成性异常激活下游Ras/Raf/Mek/Erk、PI3K/AKT、STAT5等影响细胞分化、增殖、凋亡的信号转导通路,从而引起白血病细胞的分化成熟障碍、异常增殖和凋亡受抑。FLT3-ITD阳性急性髓系白血病有外周血白细胞计数进行性升高、外周血及骨髓原始细胞高等临床特征,该疾病患者诱导缓解后缓解时间短,复发率高,DFS、OS低,预后差,即使进行了异基因造血干细胞移植,也易在短期内复发,且复发后难以缓解。FLAG(氟达拉滨、阿糖胞苷、G-CSF)是常用的用于复发难治性AML方案之一。用FLAG方案治疗难治性AML的完全缓解率在48%-55%,但治疗相关死亡率为10%-11%,治疗不良反应大、常伴严重骨髓抑制。如何提高FLT3-ITD+复发难治性AML的疗效,目前尚无标准方案。过去的15年间,多种不同的酪氨酸激酶受体抑制剂(Tyrosine Kinase Inhibitors,TKI)被发现并进行了相关临床前实验,大部分TKI能通过抑制FLT3自磷酸化阻断其下游信号转导通路,进而诱导FLT3+急性髓系白血病原始细胞凋亡。这些FLT3抑制剂为FLT3+ AML患者提供了一种新的靶向治疗。索拉非尼(Sorafenib)是一种多靶点酪氨酸激酶受体抑制剂(TKI),能抑制wtFLT3、FLT3-ITD、RAF激酶、VEGFR、PDGFR、c-KTT、RET等不同激酶的活性。它对于实体肿瘤,尤其是肾细胞癌有一定疗效,其后发现对肝癌、黑色素瘤等也有一定作用。索拉非尼具双重抗白血病作用,一方面既可以通过抑制Raf-1和B-Raf激酶的活性继而抑制Ras/MAPK信号转导通路的过度激活,从而间接抑制白血病细胞增殖,又可以通过抑制FLT3和KIT这两种酪氨酸激酶直接抑制白血病细胞增殖；另一方面通过上调Bim,Bad,Bax凋亡蛋白,下调Mcl-1,X染色体连锁凋亡抑制蛋白及存活蛋白,激活内源性凋亡途径,促进白血病细胞凋亡。国内外相关临床前及Ⅰ/Ⅱ期临床实验均证实索拉非尼在体外对FLT3-ITD突变阳性白血病细胞及wtFLT3阳性白血病细胞均具有抑制增殖和促凋亡作用,但索拉非尼相对于wtFLT3来说针对FLT3-ITD突变抑制作用更强。阿糖胞苷(Cytosine arabinoside,ara-C)是一种脱氧胞苷核苷类似物,主要作用于细胞S期的嘧啶类抗代谢药物。它能经过转运蛋白进入胞内,经由脱氧胞苷激酶(deoxycytidine kinase,DCK)磷酸化后代谢为三磷酸阿糖胞苷(ara-CTP)。 ara-CTP是其活性代谢产物,能竞争性抑制DNA聚合酶,从而抑制DNA合成,导致细胞死亡。索拉非尼与阿糖胞苷联用具协同作用。2011年,Hu.S等发现索拉非尼与阿糖胞苷联用时,能促进阿糖胞苷代谢为ara-CTP,或减少ara-CTP的外排,从而增加阿糖胞苷的活性代谢产物三磷酸阿糖胞苷(ara-CTP)的积累量,较单独使用阿糖胞苷时胞内药物浓度提高3-5倍,但并未超过耐药的复发难治性AML的治疗窗浓度,是安全有效的。另外,Zhang及Ricci等的体外实验证实索拉非尼能上调Bim,Bad,Bax凋亡蛋白,下调Mcl-1,X染色体连锁凋亡抑制蛋白及存活蛋白,从而激活内源性凋亡途径,使AML细胞株对阿糖胞苷序贯化疗敏感,从而增强阿糖胞苷的疗效。这为我们使用索拉非尼与阿糖胞苷联治疗AML提供了临床依据。国外已有索拉非尼对FLT3-ITD突变阳性白血病及wtFLT3阳性白血病有效的Ⅰ/Ⅱ期临床实验报道,但国内有关索拉非尼治疗FLT3+复发难治性急性髓系白血病的文献报道不多。本研究采用索拉非尼联合小剂量阿糖胞苷治疗6例难治性疗FLT3-ITD阳性和1例wtFLT3(野生型FLT3)阳性AML患者,初步探索索拉非尼联合阿糖胞苷对FLT3+ AML的安全性与有效性,为索拉非尼治疗白血病的临床使用提供参考依据。目的探讨索拉非尼联合小剂量阿糖胞苷治疗FLT3+难治、复发急性髓系白血病的安全性和有效性。方法1.采集南方医科大学珠江医院血液科2013年6月至2015年4月期间住院的复发难治性AML患者新鲜骨髓,用Ficoll淋巴细胞分离液分离出单个核细胞作为实验对象,提取总DNA。由于FLT3基因ITD突变区多集中于外显子14至15区域,采用PCR方法对该段区域进行扩增,经琼脂糖凝胶电泳后,拍照分析结果。2.回顾FLT3+ AML患者的性别、年龄、血常规、骨髓细胞形态学、染色体核型、免疫表型及既往治疗方案等,并进行统计学分析。3.应用索拉非尼联合小剂量阿糖胞苷治疗6例FLT3-ITD阳性和1例野生型FLT3阳性复发、难治性急性髓系白血病,动态监测骨髓原始细胞比例、血常规、肝肾功能的变化,并观察其临床疗效和不良反应。结果经治疗后,7例FLT3+复发、难治性急性髓系白血病患者中5例达完全血液学缓解(complete remission,CR),2例达部分血液学缓解(partial response,PR),总有效率(overall remission rate,ORR)为100%。7例均有不同程度的粒细胞减少、血小板减少等骨髓抑制表现,1例有轻度肝肾功能损害,未见到皮疹、严重出血、恶心、呕吐等不良反应。结论索拉非尼联合小剂量阿糖胞苷能诱导复发难治性FLT3+急性髓系白血病缓解,药物不良反应轻微、可耐受,值得进一步研究观察。