论文部分内容阅读
目的:随着剖宫产率的上升及国家计划生育二胎政策的出台,剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)的发病率有上升的趋势,由于病因尚不明确,尚无规范的治疗方案。CSP的临床表现无特异性,处理不当时可引起子宫破裂、大出血等并发症,严重时危及生命安全,早期诊断并采取有效的治疗方案尤为重要。本论文将保守治疗定义为:在CSP患者的治疗上,相对于经腹手术、阴式手术而言,仅经药物治疗或联合清宫术、宫腔镜手术等不通过经腹腔手术操作过程即可治愈的微创治疗方式。本论文旨在探讨:1.CSP的临床特点、早期诊断方法及适宜的治疗方法;2.评估我院收治的CSP患者分别接受两种不同保守治疗方案的临床效果,从而验证保守治疗方案是一种经济、简单、可靠、并发症少、治疗效果好,并可在临床工作推广的有效的治疗方案。方法:回顾性分析2011年6月至2015年8月就诊于白求恩国际和平医院通过经阴道彩超检查确诊为CSP并收入院的所有病例的临床资料。对研究对象的发病年龄、孕产次、剖宫产次数、末次剖宫产距本次患病的时间间隔、分型、有无阴道流血、伴或不伴下腹痛、孕囊的最大直径、瘢痕部位子宫肌层厚度、入院时血浆β-hCG值及治疗方法进行分析,进一步探讨CSP的临床特点及不同保守治疗方案的临床效果。统计学方法采用SPSS21.0统计软件对数据进行处理,符合正态分布的计量资料用均数±标准差(-x±s)表示,非正态分布用中位数(范围)表示,两组数据满足正态分布及方差齐,组间比较时采用两独立样本t检验,两组数据不满足正态分布时,组间比较采用MAnn-Whitney U检验,计数资料组间比较用x2检验(当n≥40但有1≤T<5时,用校正公式,或者Fisher确切概率法)。以A=0.05(双侧)作为检验水准,P<0.05认为有统计学差异。结果:2011年6月至2015年8月白求恩国际和平医院收治的通过经阴道彩超检查诊断为CSP的病例共170例,失访11例,最终确诊CSP并取得完整资料者共159例。1CSP的临床特点1.1CSP的一般情况本研究入组159例,平均发病年龄32.26±4.05岁,中位妊娠次数4(2-11)次,中位生产次数2(1-3)次,其中单次剖宫产史的90例,两次剖宫产史的65例,三次剖宫产史的4例,末次剖宫产史距本次患病的中位时间间隔为4年(4月-16年),无明显集中趋势。平均停经时间为50.72±8.43天,中位血浆β-hcg值为21072(171.4-106957)miu/ml,B超检查提示中位孕囊最大直径为2.7(0.5-7.1)cm,可测量瘢痕部位中位子宫肌层厚度为0.3(0-0.79)cm。1.2CSP的分型研究入组159例,Ⅰ型:瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型,共106例(66.67%);Ⅱ型:瘢痕处肌层内妊娠囊型,共16例(10.06%);Ⅲ型:包块型或类滋养细胞疾病型,共37例(23.27%)。1.3CSP的临床表现本研究资料的患者多数表现为停经后阴道不规则出血,伴或不伴有下腹痛,或因药流或人流术后发生阴道大出血或阴道淋漓出血等,其中无痛性阴道流血者66例(41.51%),阴道流血伴下腹痛者13例(8.18%),单纯腹痛者3例(1.88%),人流后或药流后阴道流血者43例(27.04%),无任何症状者34例(21.38%)。2CSP的治疗情况79例接受局部注射mtx+清宫术(A组)治疗,59例接受局部注射mtx+宫腔镜手术(B组)治疗,其余治疗方式包括单纯局部注射mtx7例、宫、腹腔镜联合手术8例,子宫动脉栓塞组+局部注射mtx+清宫术1例,经腹瘢痕妊娠组织切除术3例,腹腔镜全子宫切除术1例,经阴道瘢痕妊娠组织切除术1例。本文主要就临床上比较常用的局部注射mtx+清宫术、局部注射mtx+宫腔镜手术两组治疗方式进行对比分析。2.1两组一般情况的比较2.1.1A组、B组在年龄、中位妊娠次数、中位生产次数、既往单次剖宫产史、既往两次剖宫产史、既往三次剖宫产史等情况,比较无统计学差异(p>0.05);A组、B组的末次剖宫产史距本次患病的时间间隔、平均停经时间、超声下孕囊的最大直径、瘢痕处子宫肌层厚度及入院时血浆β-hcg值等情况比较无统计学差异(p>0.05)。2.1.2两组的临床表现:A组、B组有阴道流血的分别为41例(51.9%)、25例(42.4%),两组比较无统计学差异(p>0.05);有腹痛的分别为12例(15.2%)、7例(11.9%);清宫术后或人流术后的为15例(19.0%)、15例(25.4%),两组比较无统计学差异(p>0.05)。2.2两组治疗情况的比较2.2.1A组、B组治疗成功的例数分别为71例(89.9%)、56例(94.9%),两组比较无统计学差异(p>0.05)。2.2.2两组治疗前后血浆β-hcg值下降率、血浆β-hcg值下降至正常的时间、超声下包块消失的时间的比较1)A组、B组术后2天血浆β-hcg下降率分别为90.14%、91.34%,两组比较无统计学差异(p>0.05)。2)A组、B组血浆β-hcg值下降至正常的时间分别为24.99±7.89天、21.05±8.12天,两组比较有统计学差异(p<0.05)。3)A组、B组超声下包块消失的时间分别为20.59±12.03天、16.80±9.79天,两组比较有统计学差异(p<0.05);两组术后2-3天复查超声提示包块消失的例数,A组(n=79)共10例(12.7%),B组(n=48)共7例(14.6%),两组比较无统计学差异(x2=0.095,p>0.05)。2.2.3两组术中出血量、住院时间及住院费用的比较1)A组、B组的中位出血量分别为60(10-500)ml、55(10-600)ml,两组比较差异有统计学差异(p<0.05)。2)A组、B组的中位住院时间分别为9(6-21)天、8(4-22)天,两组比较差异有统计学差异(p<0.05)。3)A组、B组的平均住院费用分别为4810.02±1487.05元、6055.52±2102.92元,两组比较差异有统计学差异(p<0.05)。2.3两组治疗疗效的比较2.3.1局部注射mtx+清宫术(A组):成功71例,失败8例,两者的平均孕囊的最大直径分别为2.55±0.89cm、3.24±1.56cm,两者比较无统计学差异(p>0.05);两者的平均瘢痕部位肌层厚度分别为0.31±0.09cm、0.32±0.04cm,两者比较无统计学差异(p>0.05);两者的中位血浆β-hcg值分别为17597(261-101076)miu/ml、4853.5(1545-100973)miu/ml,两者比较无统计学差异(p>0.05),提示三种指标对A组治疗效果的影响并不大。2.3.2局部注射MTX+宫腔镜手术(B组):成功56例,失败3例,两者的平均孕囊的最大直径分别为2.59±0.98cm、4.73±0.15cm,二组比较差异有统计学差异(P<0.05);两者的平均瘢痕部位肌层厚度分别为0.37±0.19cm、0.13±0.15cm,二者比较有统计学差异(P<0.05);两者的血β-h CG值分别为24237(171.4-106957)mIU/ml、64557.67±12580.75mIU/ml,二者比较有统计学差异(P<0.05),提示孕囊直径、瘢痕处肌层厚度、血浆β-hCG值均影响B组手术治疗的效果。2.3.3两组患者不同分型成功率的比较Ⅰ型患者两组治疗成功率分别为90.3%、97.3%,两组比较无统计学差异(P>0.05);Ⅱ型患者两组治疗成功率分别为85.7%、83.3%,两组比较无统计学差异(P>0.05);Ⅲ型患者两组治疗成功率分别为90.0%、93.8%,两组比较无统计学差异(P>0.05)。见表8。提示不同分型与A组、B组治疗成功率无明显相关性。结论:1局部注射MTX+清宫术、局部注射MTX+宫腔镜手术两种保守治疗方法对CSP的治疗来说,均有显著的效果,相对于腹腔镜、开腹及阴式手术来说,操作简单、方便,经济效益高,适合于在基层医院推广。2局部注射MTX+宫腔镜手术相对于局部注射MTX+清宫术来说,可直视下将绒毛组织有效的清除干净,术后血浆β-HCG降至正常时间短,包块吸收较快,降低持续性瘢痕妊娠的风险,可在临床推广应用。3瘢痕妊娠同时符合瘢痕部位孕囊大、肌层薄、血浆β-HCG水平高三个因素的患者,保守治疗的成功率较低。