论文部分内容阅读
研究背景颅内大血管闭塞时血管狭窄或闭塞,前向血流减少,脑组织细胞缺血缺氧导致组织损伤。脑细胞呈现不可逆转损伤的组织为梗死核心;围绕在梗死核心周围的脑组织呈缺血状态,其电生理活动消失,但尚能维持自身离子平衡,该区域称缺血半暗带。研究显示,侧支循环是急性缺血性卒中(AIS)患者缺血半暗带和梗死体积大小,以及AIS的严重程度决定性因素之一。良好的脑侧支循环不仅可以延缓缺血半暗带受损神经细胞死亡进程,最终减少脑梗死病灶体积;可以通过自身侧支循环清除微小栓子,促进内源性纤溶物质或外源性纤溶药物到达栓塞部位,提高急性血管再通治疗获益率,辅助再灌注治疗;而且可以降低脑梗死后出血转化的风险,同时显著降低症状性颅内动脉狭窄患者卒中复发风险。既往急性期研究多针对所有的大血管闭塞患者,没有对不同病因机制的人群单独研究。大动脉粥样硬化性脑卒中(LAA)与心源性脑栓塞(CE)缺血性卒中发病机制不同,对侧支循环的形成、侧支循环的特点以及对预后的影响可能不同。故本研究采用TOAST分型区分病因机制,利用基于计算机断层扫描灌注(CTP)影像重建的四维CT血管造影(4D-CTA)评价侧支循环,旨在明确下述问题:1)不同病因卒中,尤其是心源性脑栓塞引起的大血管闭塞患者的侧支循环情况;2)心源性脑栓塞患者的侧支循环的急性期变化规律;3)侧支循环对心源性脑栓塞患者预后的影响,以期阐明侧支循环在心源性脑栓塞患者再灌注治疗中的作用。第一部分:不同病因分型的急性大血管闭塞患者侧支循环的差异目的:旨在明确不同病因机制的AIS患者的侧支状态是否存在差异,尤其是心源性脑栓塞患者的侧支循环状况。方法:纳入我院2009年5月至2017年7月起病9小时内基线CT脑灌注影像(CTP)基础上重建的4D-CTA提示大脑中动脉(MCA)M1段合并或不合并颈内动脉闭塞,并接受再灌注治疗的大血管闭塞(LVO)患者。侧支评分采用4D-CTA上评定动脉高峰期时的rLMC评分,总分20分,0-10定义为不良侧支,11-16分为中等侧支,17-20分为良好侧支。依据侧支评分分成不良侧支和中等/良好侧支两组。病因分型采用TOAST分型。结果:共纳入患者220例,心源性脑栓塞(CE)116(52.7%)例,大动脉粥样硬化性卒中(LAA)42(19.1%)例,不明原因的缺血性卒中(UE)62(28.2%)例,无其他原因所致的脑卒中,女性82(37.3%)例,年龄69±14岁。单因素研究提示,相较于LAA,CE患者rLMC侧支评分(10vs14,Z=-2.536,p=0.011)较低。校正吸烟、高血压、基线收缩压和舒张压后,女性(OR=0.384,95%CI:0.186-0.793,p=0.010)和 CE(OR=3.318,95%CI:1.379-7.986,p=0.007)是不良侧支的独立影响因素。结论:侧支循环与潜在的卒中机制密切相关,心源性脑栓塞LVO患者具有更差的侧支循环。第二部分:心源性脑栓塞患者急性期侧支循环与时间的关系目的:旨在明确影响心源性脑栓塞(CE)患者急性期侧支循环的因素以及侧支循环随时间变化情况。方法:纳入我院2009年5月-2017年7月起病9小时内基线CTP基础上重建的4D-CTA证实大脑中动脉M1段合并或不合并颈内动脉闭塞行再灌注治疗的CE患者。侧支评分采用4D-CTA上评定动脉高峰期时的rLMC评分,总分20分,0-10定义为不良侧支,11-16分为中等侧支,17-20分为良好侧支。根据侧支评分分成不良侧支和中等/良好侧支两组。结果:纳入CE患者103例,女性49(47.6%)例,年龄72±13岁,OIT为176±95min,rLMC评分10(7-14)分。相较于中等/良好侧支组,不良侧支组的OIT有较长的趋势(192vs158min,t=1.833,p=0.070)。在校正高血压、基线收缩压和舒张压后,多因素分析提示 OIT(OR=1.006,95%CI:1.001-1.011,p=0.030)和女性(OR=0.333,95%CI:0.125-0.886,p=0.028)是不良侧支的独立影响因素。结论:CE人群中,起病至影像时间是侧支循环的独立影响因素,侧支循环随起病至影像时间的延长而衰减。第三部分:侧支循环对心源性脑栓塞患者再灌注治疗预后的作用目的:所有大血管闭塞人群中,良好的侧支循环与神经功能改善相关,然而,在CE人群中是否有同样的结论是未知的。本研究旨在验证CE人群中,良好的侧支循环对神经功能是否有保护作用。方法:纳入我院2009年5月-2017年7月起病9小时内基线CTP基础上重建的4D-CTA提示大脑中动脉M1段合并或不合并颈内动脉闭塞经再灌注治疗的心源性脑栓塞大动脉闭塞(LVO)患者。侧支评分采用4D-CTA上评定动脉高峰期时的rLMC评分,总分20分,0-10定义为不良侧支,11-20定义为中等/良好侧支。预后良好定义为3月mRS评分为0-3分。结果:共纳入患者101例,女性48(47.5%)例,年龄72±13岁,rLMC评分10(7-14)分,中等/良好侧支49(48.5%)例,预后良好49(48.5%)例。单因素分析提示,相对于不良侧支,中等/良好侧支组预后良好比例高(65.3%vs32.7%,χ2=10.743,p=0.001),死亡比例低(2.0%vs30.8%,χ2=14.874,p<0.001);两组之间症状性出血的比例类似(6.1%vs7.7%,χ2=0.096,p=1.000)。在校正混杂因素(年龄、高血压、基线收缩压、基线舒张压、基线NIHSS和是否动脉内支架取栓)后,中等/良好侧支是预后良好(OR=5.461,95%CI:1.521-19.602,p=0.009)和死亡(OR=0.056,95%CI:0.006-0.508,p=0.010)的独立影响因素。结论:心源性脑卒中LVO人群良好的侧支循环对再灌注治疗后临床功能结局具有保护作用,良好的侧支循环可以降低3月死亡率。总结:侧支循环与卒中机制密切相关,心源性脑栓塞患者具有更差的侧支循环。心源性脑栓塞人群中,起病至影像时间是侧支循环的独立影响因素,侧支循环随起病至影像时间的延长而衰减。心源性脑栓塞人群中,良好的侧支循环对大血管闭塞患者再灌注治疗后临床功能结局具有保护作用,良好的侧支循环可以降低3月死亡率。