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目的 探讨早产儿脑损伤早期干预模式与临床路径,规范高危儿管理和早期干预工作,降低早产儿脑损伤的神经伤残率.方法 2008年3月至2010年2月在我院产科出生的早产儿,除外先天畸形、先天遗传代谢性疾病及新生儿期合并严重疾病的存活早产儿117例.根据随机原则分为临床路径组和常规干预组.临床路径组63例,男35例,女28例；胎龄28 ～ 36周,出生体质量890 ～2148 g,平均(1642±617)g.常规干预组54例,男25例,女29例,胎龄28 ～ 36周,出生体质量939 ～2140 g,平均(2027 ±263)g.两组性别、胎龄、平均出生体质量、宫内窘迫、胎盘异常(胎盘早剥、前置胎盘、胎盘钙化或老化)、脐带异常(脐带绕颈、脐带脱垂或扭曲、脐血流异常)、小于胎龄儿、孕期并发症、生后窒息比较差异无统计学意义(P＞0.05).常规干预方法按照鲍秀兰推荐的早期干预方案进行.临床路径组从入住新生儿科开始到出生3岁,由新生儿专业、儿童保健专业、小儿神经专业医师和儿童康复治疗师共同按照干预计划进行系统规范化管理、监测、训练和治疗.具体措施如下：①新生儿期干预：对于≤32周的早产儿应用"Mini Care",早期发现、防治脑损伤.病情稳定后至纠正年龄1月内进行干预训练：a.视觉刺激.用颜色鲜艳的红球挂在婴儿床头,每天多次摇动,引逗小儿的注意.b.听力刺激.有意识每天多次与患儿交流、播放音乐.c.全身抚触、穴位按摩、姿势变更、捏脊、被动操等.d.前庭功能训练.将患儿放入被单中摇晃,训练平衡觉.每天2次,每次15 ～ 30 min.②脑损伤高危儿筛查：在纠正年龄40周、1个月时进行新生儿神经行为(NBNA)测评.婴幼儿期进行视听反应、拉起抬头、俯卧抬头、肌张力、异常姿势、交叉伸展反射、非对称性紧张性颈反射5项筛查.纠正月龄2～6个月每月检查1次、6个月～1岁每两月1次、1岁后每3月1次.③神经发育监测：采用贝利婴儿发育量表,测出智力发育指数(MDI)和运动发育指数(PDI)进行评价.检查时间同脑损伤筛查.④家庭监测：手脚是否经常打挺、用力屈曲或伸直,好象"很有力"；满月后头总后仰,扶坐时竖不起头；3个月不能抬头；4个月紧握拳,拇指紧贴手掌；5个月俯卧位时前臂不能支撑身体；6个月扶立时足尖、足跟不能落地；7个月不会发ba、ma音；8个月不能独坐；头和手频繁抖动；整日哭闹或过分安静,喂养困难.⑤神经发育专科检查：对于≤32周的早产儿在纠正胎龄满40周时常规检测头颅核磁共振、脑电图,并进行Amiol-Tison神经运动检查,以及睡眠、行为、姿势、反射、肌张力,检查时间同脑损伤筛查.⑥营养神经治疗：发现脑损伤的早产儿在1岁内定期给予神经生长因子、胞磷胆碱营养神经药物治疗,每疗程10 d,每月一疗程,共5～6个疗程.⑦家庭干预训练：定期组织家长学校,指导早期干预训练内容和方法,从纠正孕龄满40周开始,根据婴儿认知和运动发育规律,进行认知、语言、情感和生活交往能力培养,重点进行强化动作和运动训练,包括抚触、俯卧抬头、拉坐、翻身、伸手抓物、独坐、爬行、站立、行走训练,以及关节屈伸等被动体操,每天2次,每次15 ～ 30 min.⑧儿童康复训练：对肌张力异常、姿势异常、反射异常及运动发育落后等脑损伤和早期脑瘫表现儿童进行运动发育推拿疗法、Bobath神经发育治疗法等综合康复训练,并根据监测结果及时调整康复训练方案.结果 两组早产儿头颅MRI检查和EEG检查异常差异无统计学意义(P＞0.05)；临床路径组姿势异常(7.9％)、反射异常(4.8％)、睡眠异常(4.8％)和肌张力异常(3.2％)发生率明显低于常规干预组(分别为14.8％,11.1％,16.7％和9.3％),差异均有统计学意义(P＜0.05).在纠正月龄6 m、12 m、18 m、24 m时MDI分值临床路径组明显高于对照组,在6月龄时临床路径组较常规干预组高3.89分,差异有统计学意义(P＜0.05)；12m,18 m,24 m时临床路径组分别较常规干预组分别高7.14分、6.92分和9.37分,差异均有统计学意义(P＜0.01).在纠正月龄6m,12 m,18m,24 m时PDI分值临床路径组明显高于常规干预组,在6月龄时临床路径组较对照组高3.22分,差异有统计学意义(P＜0.05)；12 m、18 m、24 m时临床路径组分别较对照组分别高5.83分、6.51分和8.82分,差异均有统计学意义(P＜0.01).3岁时临床路径组脑性瘫痪(1.6％)、语言障碍(3.2％)、肌张力异常(1.6％)、听力异常(0％)、视力异常(0％)和癫痫(1.6％)发生率均明显低于常规干预组(分别为5.6％,9.3％、5.6％、3.7％、1.9％和3.7％),差异均有统计学意义(P＜0.01).结论 以临床、保健、康复相结合的早期干预模式和临床路径较常规干预明显改善早产儿脑损伤的智能和运动发育水平,降低小儿脑瘫发病率.