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目的：了解儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit,PICU)脓毒症/严重脓毒症患儿维生素D缺乏发生率及维生素D缺乏的危险因素;分析入院维生素D水平与疾病严重程度及预后之间的关系;动态监测住院期间维生素D水平变化情况及其与疾病严重程度和预后间的关系.以期为优化营养支持治疗提供依据.
方法：本研究为前瞻性、观察性、多中心研究.以2013年3月1日～2014年3月30日期间人住北京儿童医院、上海复旦大学附属儿科医院及郑州市儿童医院PICU的脓毒症/严重脓毒症患儿作为研究对象.采用酶联免疫法检测维生素D水平;对其中符合危重症标准的患儿,检测入院时维生素D水平.并动态监测其中PICU住院时间≥7d患者的维生素D水平.分析人院时维生素D水平及PICU住院期间维生素D动态变化与PCIS评分、PRISM评分、有创通气、血管活性药物的使用、PICU住院时间、病死率等之间的关系.
结果：共纳入病例204例。其中男孩124例(60.8％)，女孩80例(39.2%)。脓毒症/严重脓毒症例数分别为106/98。中位月龄11.17月(5，37)。中位身高75.Ocm(63.00，97.45)，中位体重9.95kg(6.53，15.00)。中位PCIS评分82分(74，86)，中位PRISM评分10分(4，16)。病死率和28天死亡率分别为6.4%和23.0%。194例患者符合危重症标准。入院时中位维生素D水平9.79ng/m1(5.32，18.46)，维生素D缺乏率77.8%(151/194)，重度维生素D缺乏50.5%（98/194)。将患者根据PRISM评分分为高风险组和低风险组，结果显示高风险组患者维生素D水平更低[8.06ng/ml(4.69，14.78)VS11.81ng/ml(5.87，20.81)]，维生素D缺乏率更高(86.2%VS73.2%)。与未使用血管活性药的患者相比，住院期间使用血管活性药的患者维生素D水平更低[11.45ng/ml( 6,20，20.50)VS8.36ng/ml(4.69，14.34)]，维生素D缺乏率更高(74.5%VS87.8%)。24小时内静脉输液量≥40mUkg组的患者维生素D水平显著低于<40ml/kg组。将患者根据维生素D水平，分为维生素D充足组、轻度维生素D缺乏组和重度维生素D缺乏组。重度维生素D缺乏组患者PRISM评分较维生素D充足组患者显著增高[13分(8，17)VS9分(3，14)]；入院后24小时内静脉输液量也显著增多。与维生素D充足组和轻度维生素D缺乏组的患者相比，重度维生素D缺乏组的患者使用血管活性药物的机率显著增加(17.7%VS32.7%)；病死率更高(2.l%VS11.2%)。有100名患者复测了住院7d维生素D水平，入院时维生素D水平中位数为11.53ng/ml(6.32，20.56)，7d维生素D水平中位数为11.59ng/ml(7.84，19.89)，组间比较无差异。其中47.0%(47/100)的患者住院第7天维生素D水平较入院时下降。7天维生素D下降组患者年龄更大，身长更长，体重更重。30名患者复测住院14d的维生素D水平，入院维生素D中位数为11.43ng/ml(8.16，18.78)，7d维生素D中位数11.29ng/ml(7.85，16.69)，14d维生素D中位数15.16ng/ml(9.41，18.84)。30%(9/30)的患者住院14d维生素D水平较入院时下降。14d维生素D水平下降组患者PCIS水平更低(71.56±5.64分VS78±9.01分)，合并多脏器功能障碍的机率更高(88.9%VS47.6%)，住院期间需有创通气支持的机率也更大(88.9% VS47.6%)。仅有8名患者复测21d维生素D水平。相较于入院时，其中62.5%(5/8)的患者21d维生素D水平下降。患者入院时、7d、14d及21d维生素D水平分别为17.90±12.05ng/ml;12.51±6.97ng/ml;18.76±14.86ng/ml;12.60±6.07ng/ml。
结论：PICU脓毒症/严重脓毒症儿童中维生素D缺乏率高达77.8%，略高于国外危重儿童，与成人脓毒症患者水平相当。入院时存在重度维生素D缺乏的患者临床结局可能更差。部分患者住院期间维生素D可进一步下降。住院期间维生素D的下降与疾病严重程度存在一定相关性。